Аннотация

Пандемия COVID-19 — это глобальное бремя для здравоохранения, характеризующееся высокими показателями смертности и заболеваемости во всем мире. В эпоху пандемии тема острого коронарного синдрома (ОКС) определила перед клиницистами несколько важных проблем, связанных с риском повреждения миокарда на фоне COVID-19, неопределенностью в отношении ведения этих неотложных кардиологических состояний, требующих оптимальной организации диагностических и терапевтических ресурсов, а также обеспечения максимальной защиты медицинского персонала. Во всем мире снизилось количество зарегистрированных госпитализаций по поводу ОКС из-за нежелания пациентов обращаться в больницу. Как результат в ближайшем будущем ожидается появление краткосрочных и поздних осложнений инфаркта миокарда; следовательно, для ограничения последствий этой проблемы требуется больше усилий со стороны системы здравоохранения. В данном обзоре обсуждается влияние пандемии COVID-19 на диагностику и лечение ОКС с возможными ожидаемыми последствиями, предоставлен широкий спектр имеющихся данных и предложены некоторые рекомендации в отношении социального и клинического подходов к ОКС.

Список сокращений

• АКК (ACC) – Американский Колледж Кардиологии
• вч-сТН (hs-cTn) – высокочувствительный сердечный тропонин
• ДВС (DIC) – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
• ЕАССВ (EACVI) - Европейская Ассоциация Сердечно-Сосудистой Визуализации
• ЕАЧССВ (EAPCI) - Европейская Ассоциация Чрескожных Сердечно-сосудистых Вмешательств
• ИБС (CAD) – ишемическая болезнь сердца
• ИКА (ICA) - инвазивная коронарная ангиография
• ИМ (MI) – инфаркт миокарда
• ИМпST (STEMI) – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
• КМР (CMR) – кардиомагнитный резонанс
• КТ (CT) – компьютерная томография
• ОИТ (ICU) - отделение интенсивной терапии
• ОКС (ACS) – острый коронарный синдром
• ОПМ (AMI) – острое повреждение миокарда
• ОРДС (ARDS) - острый респираторный дистресс-синдром
• ПТВ (PTP) - предтестовая вероятность
• СИЗ (PPE) – средства индивидуальной защиты
• СНП (ED) – служба неотложной помощи
• ЧКВ (PCI) - чрескожное коронарное вмешательство
• ЭКГ (ECG) – электрокардиография

Введение

Вспышка коронавирусного заболевания-2019 (COVID-19), в настоящее время является наиболее обсуждаемой проблемой общественного здравоохранения. В начале марта 2020 года COVID-19 был объявлен ВОЗ пандемией, поскольку характеризовался экспоненциальным ростом распространения инфекции с постоянным увеличением летальных исходов (1). Типичный клинический спектр проявлений COVID-19 включает лихорадку, кашель, миалгию, одышку с частым прогрессированием до пневмонии (2), которая в трети случаев приводит к острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС), из которых в еще одной трети случаев требуется интенсивная терапия (3). Поэтому профилактика и лечение COVID-19 в настоящее время являются основным предметом клинических и научных дебатов. Вместе с тем, все больший интерес в этой чрезвычайной ситуации приобретает лечение острого коронарного синдрома (ОКС), что спровоцировало создание множества научных исследований и создание консенсусных документов национальных и международных обществ, посвященных четырем основным проблемам:

• Сообщалось об увеличении в краткосрочной перспективе риска повреждения миокарда и инфаркта, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и / или провоспалительными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (такими как сахарный диабет, гипертония и ожирение);
• Дифференциальная диагностика ОКС, не связанного с COVID-19; острого повреждения миокарда, вызванного COVID-19 (COVID-ОПМ); инфаркта миокарда (ИМ), острого вирусного миокардита и стрессовой кардиомиопатии в настоящее время является сложной задачей, в том числе из-за ограниченного выбора методов диагностики;
• Ощутимо снизилась частота обращений по поводу ОКС во всем мире (4), вероятно, не только из-за того, что пациенты все реже обращаются за медицинской помощью, но и из-за постановки неправильного диагноза;
• Отсутствие подготовки и стандартизованных протоколов для обеспечения баланса между своевременным лечением ОКС и защитой медицинского персонала спровоцировали задержки в лечении ОКС высокого риска; этот факт в сочетании с предыдущим пунктом привел к увеличению частоты краткосрочных осложнений инфаркта миокарда и, по оценкам, к более высоким рискам поздних осложнений ИМ, что, вероятно, требует изменений в ресурсах и системе общественного здравоохранения.

Цель

В настоящем обзоре анализируются эти четыре важных вопроса, обсуждаются самые ранние проявления и рекомендации, представленные в литературе, а также приведены рекомендации и прогнозы на будущее, которые позволят подготовить врачей и решить их сомнения в отношении ОКС во время и после пандемии COVID-19.

Острое повреждение миокарда, вызванное COVID-19 (COVID-ОПМ)

Повреждение миокарда не является редкостью среди пациентов с COVID-19 и коррелирует с тяжестью заболевания. Действительно, метаанализ с участием 1527 пациентов с COVID-19 показал, что у не менее 8% пациентов присутствует острое повреждение миокарда и что риск повреждения миокарда в 13 раз выше у пациентов с тяжелыми клиническими проявлениями (5).

COVID-ОПМ выявляется повышением уровня высокочувствительного сердечного тропонина (вч-сТН) выше 99-го процентиля его верхнего предела нормы или при наличии новых электрокардиографических (ЭКГ) или эхокардиографических аномалий (6). На самом деле наличие повышенных уровней вч-сТН оказалось независимым предиктором тяжести заболевания и уровня смертности при COVID-19 (7) даже после корректировки на исходные характеристики пациентов и сопутствующие заболевания, который «сигнализирует» о необходимости направления в отделение интенсивной терапии (ОИТ) (ОР 13,48, 95% ДИ от 3,60 до 50,47, p = 0,0001) (5).

Дифференциальная диагностика

Существует множество потенциальных причин развития COVID-ОПМ: ОКС, вызванный отрывом бляшки или тромбозом (ИМ I типа) или несоответствием между потребностью в кислороде и его доставке (ИМ II типа), повреждение миокарда из-за диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и неишемическое повреждение (миокардит, кардиомиопатия, вызванная стрессом, синдром выброса цитокинов, острая тромбоэмболия легочной артерии). Каждый из перечисленных факторов является результатом прямого или косвенного воздействия тяжелой вирусной инфекции (см. Таблицу 1). Истинный ОКС важно отличать от ОКС-подобного синдрома, чтобы назначить адекватное лечение и избежать дополнительных рисков (например, фибринолиз в случае миокардита или стресс-кардиомиопатии подвергнет пациента риску кровотечения, в этом случае инвазивная коронарная ангиография (ИКА), возможно, будет предпочтительнее для сохраняющегося повышения ST) (6).
 

Таблица1 Различные этиологии и предполагаемый механизм повреждения миокарда на фоне COVID-19

Дифференциальная диагностика: первый контакт с пациентом

Различие между первичным ОКС и COVID-ОПМ для амбулаторных и стационарных пациентов, будет иметь решающее значение для всего последующего лечения и  соблюдения мер безопасности (изоляция, использование средств индивидуальной защиты [СИЗ]). В соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации Чрескожных Сердечно-сосудистых Вмешательств (ЕАЧССВ) (27) у пациентов, прибывших в СНП с подозрением на ОКС, следует как можно скорее определить вероятность заражения COVID-19 с оценкой его типичных симптомов (например, лихорадка, кашель, одышка, простудоподобное состояние), контактов с инфицированными COVID-19 и взятием мазков из носа и / или ротоглотки для ПЦР-теста на SARS-CoV2. Ускоренные способы исключения заражения COVID могут позволить ускорить ведение таких пациентов. Каждого пациента следует считать инфицированным COVID-19, пока не будут готовы результаты ПЦР-теста мазков; это также справедливо для ИМпST-пациентов (пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST).

Дифференциальная диагностика у пациентов с COVID-19

Дифференциальная диагностика COVID-ОКС действительно стала настоящей проблемой для клиницистов. Как правило, повышение и / или снижение hs-cTn недостаточно для подтверждения диагноза инфаркт миокарда, он также должен быть подтвержден клинически и инструментально (ЭКГ и методы визуализации) (28). Как подчеркивается в недавних документах Европейской Ассоциации Сердечно-сосудистой Визуализации (ЕАССВ) и Американского Колледжа Кардиологии (АКК), это особенно актуально в случае заражения COVID-19, учитывая, что повышение сердечных ферментов может быть вторичным по отношению к неспецифическому повышению, спровоцированному инфекцией или другими острыми патологическими осложнениями (такими как сепсис, острое повреждение почек, инсульт) (29, 30). Более того, поскольку увеличение уровня тропонина у пациентов с инфекцией COVID-19 кажется ниже, чем в большинстве случаев ОКС или острого миокардита, ЕАЧССВ предлагает заподозрить COVID-ОПМ при значительном повышении (более чем в 5 раз выше нормы) у пациентов, которые не находятся в критическом состоянии. (27).

В настоящее время доступ к диагностическим ресурсам существенно ограничен, поскольку на фоне высокой инфекционности SARS-CoV-2, следует минимизировать проведение визуализирующих исследований, чтобы ограничить риск заражения медицинского персонала (31).

Иногда COVID-19 может приводить к сердечно-сосудистым, а не респираторным симптомам (лихорадка, кашель и одышка), это было показано в небольшом итальянском отчете, в котором у 81% пациентов наблюдался ИМпST как первое проявление COVID-19, из них 78,6% были отправлены в СМП с острой болью в груди. Фактически, рекомендации ЕАССВ по методам визуализации сердца во время пандемии COVID-19 предлагают рассмотреть возможность оптимизации компьютерной томографии (КТ), часто используемой для подтверждения COVID-19, с добавлением методов коронарной КТ для исключения ОКС в случае повышенного уровня тропонина (30). Аналогичным образом, Hendren и колл. предложили проводить КТ с контрастирвоанием для исключения острого миокардита, чтобы избежать дополнительного использования кардиомагнитного резонанса (КМР) и взятия эндомиокардиальной биопсии, поскольку описанная картина отсроченного увеличения миокарда согласуется с острым миокардитом, выявленным при КТ сердца (33).

Что касается пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19 с подозрением на ОКС, ЕАССВ рекомендует оценивать предтестовую вероятность (ПТВ) на основе симптомов, ЭКГ, возраста, пола, предыдущего анамнеза и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, чтобы использовать коронарную КТ-ангиографию для определения промежуточной ПТВ и прибегать к ИКА только в случаях очень высокой ПТВ, ИМпST, высоком риске не-ИМпST или стенокардией (34).

Схематическое изображение предлагаемого пути дифференциальной диагностики COVID-ОПМ, предотвращающего расходование ненужных диагностических ресурсов, представлено на Рис. 1. В этом отношении следует подчеркнуть два важных вывода, вытекающих из рекомендаций международных обществ (27, 29, 30, 34) как для амбулаторных, так и стационарных пациентов:

• ИКА следует проводить только пациентам с подозрением на ИМ 1 типа (27), у которых ожидается существенное изменение результатов инвазивного лечения; поэтому пациентам с высоким уровнем сопутствующих заболеваний, низким качеством жизни и ослабленным здоровьем следует как можно раньше назначать медикаментозное лечение, поскольку дополнительные обследования бесполезны;
• В период пандемии следует пересмотреть необходимость использования эхокардиографии. Трансторакальная эхокардиография не должна проводиться в плановом порядке, если у пациентов нет симптомов и они стабильны, но она остается диагностическим методом первой линии для постановки диагноза у пациентов с высоким подозрением на COVID-ОПМ (35).

Рисунок 1. Алгоритм диагностики острого повреждения миокарда, вызванного COVID-19, с оптимизацией доступных методов диагностики.
 

* вч-сТН > 99-го процентиля его верхней границы нормы или больше, чем в 5 раз выше нормы у пациентов с COVID-19. BNP - натрийуретический мозговой пептид; ИКА (ICA) - инвазивная коронарная англиография; КТ (CT) – компьютерная томография сердца;

ОКС (ACS) – острый коронарный синдром; ОПП (AKI) - острое повреждение почек; ОУ (DE) - отсроченное усиление; СМР (CMR) - магнитный резонанс сердца; СН (HF) - сердечная недостаточность; ЧКВ (PCI) - чрескожное коронарное вмешательство.

Принимая во внимание все эти рекомендации и возможную недостаточную доступность передовых методов визуализации в некоторых центрах, в том числе из-за огромного количества запросов на компьютерную томографию для выявления атипичных проявлений COVID с ОКС, крайне важно составить точный анамнез, определить симптомы и время их возникновения; провести ЭКГ и оценить уровень тропонина (после исключения сопутствующих заболеваний, влияющих на тропонин, которые могут осложнить диагностику). В случае сохранения неопределенности следует провести (Рис. 1).
 

Ведение ОКС при COVID-19 на госпитальном этапе

Амбулаторные пациенты

Вопрос наилучшей стратегии ведения пациентов с ОКС во время пандемии обсуждался достаточно широко. Несмотря на то, что в ранних китайских алгоритмах первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) отодвигалось в пользу защиты медицинского персонала от заражения, вместо него проводились тестирование на COVID-19 и фибринолитическая терапия, европейские общества рекомендуют усредненный подход (34, 36). Как указано в рекомендациях ЕАЧССВ об инвазивном лечении ОКС при COVID-19 (27), инфекционная опасность COVID-19 не должна изменять меры первой линии по оказанию помощи при ИМпST. Первичное ЧКВ остается стандартом лечения пациентов со ИМпST, направленных в распределяющие центры или быстро (в течение 2 ч после первого обращения к врачу) переведенных из центров без ЧКВ. Пациентам, для которых невозможна быстрая реперфузия с первичным ЧКВ, рекомендуется провести начальный фибринолиз с последующим рассмотрением вопроса о переводе в центр ЧКВ. В частности, согласно консенснусным рекомендациям Общества Сердечно-сосудистой Ангиографии и Вмешательств, АКК и Американского Колледжа Врачей Неотложной Помощи, у пациентов с ИМпST с положительным тестом на SARS-CoV-2, следует обсудить необходимость перевода в центр ЧКВ, возможно, выполнить фибринолиз в течение 30 минут после выявления ИМпST, и, в конечном итоге, при необходимости передать пациента в специализированный центр для проведения экстренного ЧКВ (37).

В случае не-ИМпST рекомендуется подход, основанный на индивидуальном риске (27):

• При не-ИМпST очень высокого риска следует придерживаться протокола лечения как при ИМпST;
• При не-ИМпST высокого риска в ожидании результатов теста на SARS-CoV 2 должна проводиться базовая терапия с обсуждением раннего инвазивного вмешательства в течение 24 часов; в случае положительного теста пациенты должны пройти ИКА в отделениях для зараженных COVID-19;
• При не-ИМпST низкого риска диагностику сначала рекомендуется проводить неинвазивно, используя коронарную КТ, чтобы исключить инвазивную этиологию ИМ 1-го типа; если низкий риск подтверждается, то следует придерживаться консервативной стратегии.

В Таблице 2 обобщены критерии стратификации риска у пациентов с не-ИМпST, основанные на новейших рекомендациях Европейского Общества Кардиологов (38).
 

Таблица 2 Стратификация рисков для лечения инфаркта миокарда без подъема сегмента ST (не-ИМпST) (38).

В случае, если проведение ИКА неизбежно, первостепенное значение приобретают превентивные стратегии, направленные на обеспечение защиты медицинского персонала, их родственников, больничной среды, а также других пациентов.

Как только пациент из группы высокого риска с неизвестным статусом COVID-19 прибывает в лабораторию катетеризации, необходимо оценить жизненно важные показатели (с особым вниманием к температуре тела и насыщению артериальной крови кислородом). Кроме того, проверку уровня оксигенации и сбор биологических образцов (мазков) для теста на COVID-19 следует выполнять с использованием необходимых СИЗ в зависимости от тяжести респираторных симптомов (39):

• Низкий риск COVID-19: хирургическая маска.
• Высокий риск COVID-19: СИЗ с маской FFP2 или FFP3, в зависимости от тяжести респираторных симптомов у конкретного пациента.

Стационарные пациенты

Что касается пациентов, уже госпитализированных в отделение COVID с подозрением на ИМпST, следует оценить риски и пользу проведения коронарной реваскуляризации с учетом клинического состояния, сопутствующих заболеваний отдельных пациентов, а также рисков, связанных с транспортировкой в лаборатории катетеризации. В случае пациентов с избыточным весом может быть уместным проведение фибринолиза вместо ЧКВ (41, 42). Однако, при этом следует учитывать повышенный риск геморрагии и ДВС у пациентов с COVID-19, особенно при тяжелом течении.

Фибринолиз

Несмотря на то, что для осуществления фибринолиза требуются более обширные данные, использование этой стратегии в качестве альтернативы ЧКВ, по-видимому, позволяет достичь сопоставимых результатов для стационарных и 30-дневных клинических исходов (смертность от всех причин, сердечная-сосудистая смертность, инсульт, повторный инфаркт / повторная коронарная окклюзия и реваскуляризация) у пациентов во время пандемии COVID-19 при отсутствии сильного кровотечения (43). Фибринолиз был предложен несколькими авторами в качестве разумной альтернативы ЧКВ, обеспечивающей экономию медицинских ресурсов и снижения риска заражения медицинских работников (41, 44, 45). Тем не менее, (1) процедура ЧКВ более эффективна в отношении восстановления кровотока и снижении рисков смерти, повторного инфаркта или инсульта (46); (2) если после фибринолитической терапии не достигается достаточный антикоагулянтный эффект, существует риск раннего повторного тромбоза основного очага поражения, что может потребовать экстренного ЧКВ и приводит к более длительной госпитализации и возможным осложнениям; (3) следует учитывать риск фатального / нефатального кровотечения в результате самого фибринолиза (особенно если он выполняется у пациентов с «ИМпST-подобным синдромом») как при наличии COVID-19, так и без; таким образом, проведение фибринолиза следует рассматривать только в случае высоких рисков, связанных с переводом пациентов в центр ЧКВ или в лабораторию катетеризации, которые перевешивают дополнительные преимущества ЧКВ, или в случае невозможности проведения своевременного ЧКВ. Важно подчеркнуть, что при выборе между первичным ЧКВ и фибринолизом следует оценивать риск возникновения кровотечения.

Вариации ОКС в эпоху COVID-19

Теперь, когда способы контроля и лечения COVID-19 значительно улучшились, что привело к снижению заболеваемости, клиницистам пора выйти за рамки COVID-19 и позаботиться о сердечно-сосудистых последствиях пандемии. Пристальное внимание к ОКС со стороны служб здравоохранения привело к тенденции снижения заболеваемости ОКС во всем мире, что породило повышенный интерес научного сообщества. Во-первых, итальянское общество кардиологических многоцентровых регистров, сравнивающее заболеваемость острым инфарктом миокарда за неделю с аналогичным периодом 2019 года, зафиксировало резкое снижение рисков на 48,4% (p <0,001), которое оказалось статистически значимым как пациентов с ИМпST (26,5%, выше для женщины: 41,2% по сравнению с 17,8%), так и с не-ИМпST (65,1%); полученные результаты были практически аналогичными по всей Италии (52,1% в Северной против 59,3% в Центральной и 52,1% в Южной). Важно отметить, что также было зарегистрировано существенное увеличение летальности при ИМпST [отношение риска (ОР) = 3,3, 1,7–6,6; p <0,001] и осложнений (ОР = 1,8; 1,1–2,8; p = 0,009) во время пандемии по сравнению с 2019 годом (46).

Затем Metzler и колл. провели в Австрии общенациональный ретроспективный опрос с участием 17 центров первичного ЧКВ в течение 27 дней в период вспышки COVID-19 и обнаружили относительное снижение количества госпитализаций к концу этого периода по сравнению с его началом на 39,4% для всех подтипов ОКС (47). Huet и колл. сообщили о практически двукратном снижении числа госпитализаций по поводу острого инфаркта миокарда или сердечной недостаточности в 9 французских центрах интенсивной терапии при сравнении 14-дневных периодов до и после введения ограничений (4,8 ± 1,6 против 2,6 ± 1,5 пациентов в день, p = 0,0006) (48).

Кроме того, Garcia и колл. проанализировали влияние пандемии на интервенционные (хирургические) кардиологические процедуры через количественную оценку случаев развития ИМпST в 9 крупных (> 100 ЧКВ / год) кардиологических лабораториях США в период с 1 января 2019 г. по март. 31 января 2020 г. и отметили снижение частоты ИМпST на 38% в лаборатории катетеризации в постковидный период (49); аналогичные результаты были получены в Испании (40%) (50). Более того, результаты анализа, проводимого Итальянским Обществом Интервенционной Кардиологии, свидетельствуют об уменьшении хирургических коронарных вмешательств на 45,7% для ЧКВ, 84,7% для транскатетерного протезирования аортального клапана и 50% для Mitraclip в Пьемонте (Италия) в эпоху COVID-19 (51).

Причины

В совокупности имеющиеся данные свидетельствуют о том, что почти половина пациентов с ОКС не доходит до больницы и не получает своевременного лечения. Это тревожное явление может быть обусловлено несколькими причинами:

❖ Факторы, связанные с пациентом. Сначала сократилось число обращений в СМП среди пациентов с дискомфортом в груди или неясными симптомами ОКС из-за их страха заразиться SARS-CoV-2 в больнице, чему способствовала внутрибольничная инфекция, описанная СМИ и строгие инструкции оставаться дома. Это привело к тому, что пациенты недооценивали свои симптомы, например, в отчете Masroor и колл. сообщалось о 48-летнем мужчине, который обратился в отделение неотложной помощи по поводу боли в груди только спустя 2 дня с момента возникновения боли из-за нежелания обращаться в больницу из-за опасности заражения COVID-19. ЭКГ четко показала ИМпST, была выполнена ИКА с успешным ЧКВ на окклюзированной правой коронарной артерии; тем не менее, через несколько часов у него развился кардиогенный шок из-за постинфарктного повреждения межжелудочковой перегородки размером 2 см, которое сперва компенсировали с помощью внутриаортального баллонного насоса, а затем - хирургическим вмешательством с использованием перикардиальной повязки (52). Другая связанная с пациентами причина снижения числа госпитализаций по поводу ОКС в эпоху COVID-19, заключается в негативной реакции, эмоциональном стрессе, недоверии / избегании и нежелании обращаться в догоспитальные службы.

❖ Факторы, связанные со здравоохранением. В течение этого периода, службы экстренной помощи сосредоточились на борьбе с COVID-19, большая часть медицинских ресурсов была перенаправлена на борьбу с пандемией, что обуславливало невыявленные случаи ИМ и могло привести к искусственному снижению диагнозов ОКС. Приоритет, отданный пациентам с подозрением на COVID-19, мог отвлекать от сердечно-сосудистых заболеваний. Далее, в случае пациентов с симптомами, соответствующими COVID-19, все ресурсы и клиническое внимание были направлены на исключение инфекции SARS-CoV-2 с последующим упущением острых сердечно-сосудистых состояний, приводящих к постановке неправильного диагноза и / или задержке лечения. Яркий пример был описан Yousefzai и колл. в отчете о случае с 56-летним пациентом с сердечно-сосудистыми факторами риска, одышкой при физической нагрузке и блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ, который сначала не решался обратиться в отделение неотложной помощи, а затем ему ошибочно был поставлен диагноз острый миокардит, вызванный COVID-19, хотя на самом деле был ИМпST. Между тем, у этого пациента развился острый респираторный дистресс-синдром, была проведена поздняя ИКА с признаками 99% стеноза левой передней нисходящей коронарной артерии, 60% стеноза проксимальной огибающей артерии и умеренной патологии правой коронарной артерии; поэтому было принято решение не проводить реваскуляризацию (53).

Кратковременные и поздние последствия

Промедление с проведением реваскуляризации с момента появления симптомов может привести к драматическим последствиям. Сочетание позднего обращения пациентов и длительного этапирования, тестирования на COVID-19 (поскольку не все медицинские учреждения оснащены сверхбыстрыми тестами) и мер предосторожности персонала приводит к задержке проведения необходимого ЧКВ. Это должно стать тревожным показателем для клиницистов и общественного здравоохранения, поскольку хорошо известно, что своевременная первичная реваскуляризация критически важна для сохранения структуры и функции миокарда (53). Фактически, в недавнем исследовании Trabattoni и колл., несмотря на региональную оптимизацию сети ИМпST с помощью реструктурированной модели Hub-Spoke в Ломбардии (Италия), значительная задержка (> 24 ч) в направления пациентов в отделения неотложной помощи наблюдалась в 41% случаев ИМпST в 2020 году по сравнению с 20% в 2019 году, что привело к внутрибольничной летальности 38% против 10%, соответственно (54). Сходные результаты были получены китайской группой в обсервационном исследовании 149 пациентов с ИМ до (группа 1, n = 85 пациентов) и после (группа 2, n = 64 пациента) применения неотложных мер COVID-19; у второй группы были зафиксированы не только более длительная задержка от возникновения симптомов до первого медицинского контакта, более высокая частота обращений за пределами доступного временного интервала для ЧКВ (33 против 27,8%), но также более высокая частота исходов, включающих внутрибольничную смертность, кардиогенный шок, стойкую желудочковая тахикардию / фибрилляцию и необходимость использования механической поддержки кровообращения (29,7 против 14,1%, p = 0,02) (55).

Приведенные данные, вместе с ранее упомянутыми (34), свидетельствуют о том, что увеличение частоты поздних ИМ с хронической сердечной недостаточностью и внезапной сердечной смертью являются наиболее ожидаемыми событиями в ближайшем будущем, наряду с повышением ранней и поздней заболеваемости и смертности. Краткосрочные последствия потребуют длительной госпитализации в ОИТ, что может стать серьезной проблемой в период нехватки медицинских ресурсов. В долгосрочной перспективе субоптимальная реваскуляризация и большой размер инфаркта приводят к дезадаптивному ремоделированию и дисфункции желудочков (56). Краткосрочные и поздние осложнения и их влияние на сферу здравоохранения представлены на Рисунке 2.

Рисунок 2. Возможные осложнения, связанные с поздним или нелеченным острым коронарным синдромом во время пандемии COVID-19, и общие советы по борьбе с ними.
 

АДЖ (WMA) - аномалии движения стенок; ВЖ (IV) – внутрижелудочковый; ВСС (SCD) - внезапная сердечная смерть; ДМЖП (VSD) -  дефект межжелудочковой перегородки; ИМпST (STEMI) - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; ЛГ (PH) - легочная гипертензия; ЛЖ (LV) - левый желудочек; МПЖ (MCS) - механическая поддержка кровообращения; МР (MR) - митральная регургитация; ОИТ (ICU) – отделение интенсивной терапии; ОКС (ACS) – острый коронарный синдром; ПЖ (RV) - правый желудочек; ПКС (VHD) - порок клапана сердца; СИЗ (PPE) - средства индивидуальной защиты; СН (HF) – сердечная недостаточность; ТЭЛА (PE) – тромбоэмболия легочной артерии.

Самые ранние сообщения относятся к случаям с изначально легкими симптомами, когда внезапная сердечная смерть наступала дома во время самоизоляции (57). Кроме того, Baldi и колл. доложили о повышенной частоте внебольничных остановок сердца в течение 40 дней пандемии COVID-19 в Италии по сравнению с тем же периодом 2019 года, причем такое совокупное увеличение частоты случаев тесно связано с распространением COVID-19 (58). Аналогичным образом, в Нью-Йорке во время пандемии было зарегистрировано 4,97-кратное увеличение случаев внезапной внебольничной остановки по сравнению с тем же периодом (20 марта - 22 апреля) в 2019 году (59). Приведенные данные могут отражать возможные последствия уклонения от медицинской помощи или отвлечения внимания от сердечно-сосудистых патологий.

Возможные решения

В руководстве ЕОК по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний во время пандемии COVID-19 (60) рекомендуется рационально распределять пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19 в соответствии с наличием основных факторов риска сердечно-сосудистых и сопутствующих заболеваний, а также с выявленными повреждениями миокарда, чтобы выбрать тех, чье лечение в приоритете и кто нуждается в инвазивном вмешательстве.

Также рекомендуется улучшить организацию медицинских учреждений с помощью специальных путей и быстрого тестирования на SARS-CoV-2, если это возможно, что позволит своевременно проводить диагностические и хирургические процедуры. Пациенты с ОКС и подозрением на COVID-19 должны быть изолированы и пройти необходимые лабораторные и визуализирующие исследования, при этом все медицинские работники должны носить соответствующие СИЗ (34).

Кроме того, наиболее важным вопросом является информирование населения о ранних симптомах ОКС высокого риска и необходимости незамедлительного обращения в отделение неотложной помощи (или, по крайней мере, к врачу). Информирование можно осуществлять через социальные сети, телевидение и журналы. Так, в соответствии с этими рекомендациями, Итальянское Общество Кардиологов проводило национальную кампанию по повышению осведомленности общественности о симптомах ИМ во время вспышки, что демонстрировало обнадеживающие результаты с точки зрения последующего сокращения времени от появления симптомов до поступления в отделение неотложной помощи (50).

Социально-просветительская работа должна больше акцентировать внимание на последствиях нелеченого ИМ, а не на внутрибольничной инфекции COVID-19, поскольку больницы уже оснащены соответствующими СИЗ и соблюдают профилактические протоколы, позволяющие минимизировать риск заражения. Использование телемедицины и / или телемониторинга в сомнительных случаях может позволить тщательно отслеживать симптомы и клинические состояния пациентов, а иногда и выполнять некоторые виды сортировки, чтобы избежать нераспознавание ИМ - с одной стороны, и оптимизировать распределение ресурсов - с другой стороны. Более приверженные пациенты также могут использовать умные часы и приложения для смартфонов, которые позволяют быстро обследоваться и / или осуществлять самоконтроль состояния.

Заключение

В данном обзоре была детально проанализирована проблема ОКС в период пандемии COVID-19. Даже при недостаточных данных рандомизированных исследований по методам контроля этого синдрома консенсус экспертов и рекомендации международного сообщества могут быть полезны в выборе стандартизированного подхода. Прежде всего, важно различать первичный ОКС и COVID-ОПМ, а в случае последнего – определить фактическую этиологию, и обеспечить оптимальное лечение. При этом необходимо сбалансировать своевременность и выбор диагностических процедур с защитными мерами, чтобы обеспечить безопасность для всех пациентов и медицинских работников. Наличие заражения COVID-19 следует проверять настолько быстро, насколько это возможно. Каждый центр первичного ЧКВ должен оценивать возможность проведения своевременного первичного ЧКВ исходя из наличия персонала, СИЗ и лаборатории катетеризации, а также необходимости дополнительного тестирования. В противном случае следует рассмотреть возможность проведения фибринолиза в качестве первичной меры оказания помощи. Другой важной проблемой является глобальное снижение зарегистрированных (и, следовательно, пролеченных) пациентов с ОКС. В долгосрочной перспективе это может привести к значительному увеличению заболеваемости и смертности от ранних и поздних инфарктов. Чтобы избежать возможного сопутствующего повреждения сердца, вызванного COVID-19, врачи должны делать все возможное, чтобы избежать отсроченного или пропущенного диагноза, также необходимы реорганизация инструментов здравоохранения и осуществление социального просвещения.

Литература

1. COVID-19 Dashboard by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins University (JHU). Available online at: https://coronavirus.jhu.edu/map.html (accessed July 3, 2020).
2. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. (2020) 395:497–506. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5
3. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW, et al. Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City Area. JAMA. (2020) 323:2052–9. doi: 10.1001/jama.2020.6775
4. De Filippo O, D'Ascenzo F, Angelini F, Bocchino PP, Conrotto F, Saglietto A, et al. Reduced rate of hospital admissions for acs during Covid-19 outbreak in Northern Italy. N Engl J Med. (2020) 383:88–9. doi: 10.1056/NEJMc2009166
5. Li B, Yang J, Zhao F, Zhi L, Wang X, Liu L, et al. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol. (2020) 109:531–8. doi: 10.1007/s00392-020-01626-9
6. Kang Y, Chen T, Mui D, Ferrari V, Jagasia D, Scherrer-Crosbie M, et al. Cardiovascular manifestations and treatment considerations in covid-19. Heart. (2020) 106:1132–41. doi: 10.1136/heartjnl-2020-317056
7. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol. (2020) 17:259–260. doi: 10.1038/s41569-020-0360-5
8. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. (2020) 18:844–7. doi: 10.1111/jth.14768
9. Warren-Gash C, Hayward AC, Hemingway H, Denaxas S, Thomas SL, Timmis AD, et al. Influenza infection and risk of acute myocardial infarction in England and Wales: a CALIBER self-controlled case series study. J Infect Dis. (2012) 206:1652–9. doi: 10.1093/infdis/jis597
10. Sugiura M, Hiraoka K, Ohkawa S, Ueda K, Matsuda T. A clinicopathological study on cardiac lesions in 64 cases of disseminated intravascular coagulation. Jpn Heart J. (1977) 18:57–69. doi: 10.1536/ihj.18.57
11. Bangalore S, Sharma A, Slotwiner A, Yatskar L, Harari R, Shah B, et al. ST-segment elevation in patients with Covid-19—a case series. N Engl J Med. (2020) 382:2478–80. doi: 10.1056/NEJMc2009020
12. Xuan TM, Wang XX, Pu XY, Han WL, Guo XG. Primary percutaneous coronary intervention in a COVID-19 patient with ST-segment elevation myocardial infarction after lung transplantation: a case report. J Zhejiang Univ Sci B. (2020) 21:411–5. doi: 10.1631/jzus.B2000182
13. Shi S, Qin M, Shen B, Cai Y, Liu T, Yang F, et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. (2020) 5:802–10. doi: 10.1001/jamacardio.2020.0950
14. Guo T, Fan Y, Chen M, Wu X, Zhang L, He T, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. (2020) 5:1–8. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1017
15. Han H, Yang L, Liu R, Liu F, Wu KL, Li J, et al. Prominent changes in blood coagulation of patients with SARS-CoV-2 infection. Clin Chem Lab Med. (2020). 58:1116–20. doi: 10.1515/cclm-2020-0188
16. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, Arbous MS, Gommers DAMPJ, Kant KM, et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. (2020) 191:145–7. doi: 10.1016/j.thromres.2020.04.013
17. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. (2020) 395:1054–62. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3
18. Yao XH, Li TY, He ZC, Ping YF, Liu HW, Yu SC, et al. [A pathological report of three COVID-19 cases by minimal invasive autopsies]. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. (2020) 49:411–7. doi: 10.3760/cma.j.cn112151-20200312-00193
19. Beri A, Kotak K. Cardiac injury, Arrhythmia and Sudden death in a COVID-19 patient. HeartRhythm Case Rep. (2020) 6:367–9. doi: 10.1016/j.hrcr.2020.05.001
20. Tavazzi G, Pellegrini C, Maurelli M, Belliato M, Sciutti F, Bottazzi A, et al. Myocardial localization of coronavirus in COVID-19 cardiogenic shock. Eur J Heart Fail. (2020) 22:911–5. doi: 10.1002/ejhf.1828
21. Hu H, Ma F, Wei X, Fang Y. Coronavirus fulminant myocarditis saved with glucocorticoid and human immunoglobulin. Eur Heart J. (2020). doi: 10.1093/eurheartj/ehaa190. [Epub ahead of print].
22. Zeng JH, Liu YX, Yuan J, Wang FX, Wu WB, Li JX, et al. First case of COVID-19 complicated with fulminant myocarditis: a case report and insights. Infection. (2020) 48:1–5. doi: 10.1007/s15010-020-01424-5
23. Sala S, Peretto G, Gramegna M, Palmisano A, Villatore A, Vignale D, et al. Acute myocarditis presenting as a reverse Tako-Tsubo syndrome in a patient with SARS-CoV-2 respiratory infection. Eur Heart J. (2020) 41:1861–2. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa286
24. Moderato L, Monello A, Lazzeroni D, Binno S, Giacalone R, Ferraro S, et al. [Takotsubo syndrome during SARS-CoV-2 pneumonia: a possible cardiovascular complication]. G Ital Cardiol. (2020) 21:417–20. doi: 10.1714/3359.33323
25. Meyer P, Degrauwe S, Van Delden C, Ghadri JR, Templin C. Typical takotsubo syndrome triggered by SARS-CoV-2 infection. Eur Heart J. (2020) 41:1860. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa306
26. Chadha S. ‘COVID-19 pandemic’ anxiety-induced Takotsubo cardiomyopathy. QJM. (2020) 113:488–90. doi: 10.1093/qjmed/hcaa135
27. Chieffo A, Stefanini GG, Price S, Barbato E, Tarantini G, Karam N, et al. EAPCI position statement on invasive management of acute coronary syndromes during the COVID-19 pandemic. Eur Heart J. (2020) 41:1839–51. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa381
28. Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. (2018) 39:119–77. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393
29. American College of Cardiology. Troponin and BNP Use in COVID-19. Available online at: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/18/15/25/troponin-and-bnp-use-in-covid19 (accessed July 3, 2020).
30. Skulstad H, Cosyns B, Popescu BA, Galderisi M, Salvo GD, Donal E, et al. COVID-19 pandemic and cardiac imaging: EACVI recommendations on precautions, indications, prioritization, and protection for patients and healthcare personnel. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. (2020) 21:592–8. doi: 10.1093/ehjci/jeaa072
31. Cameli M, Pastore MC, Henein M, Aboumarie HS, Mandoli GE, D'Ascenzi F, et al. Safe performance of echocardiography during the COVID-19 pandemic: a practical guide. Rev Cardiovasc Med. (2020) 21:217–23. doi: 10.31083/j.rcm.2020.02.90
32. Stefanini GG, Montorfano M, Trabattoni D, Andreini D, Ferrante G, Ancona M, et al. ST-elevation myocardial infarction in patients with COVID-19: clinical and angiographic outcomes. Circulation. (2020) 141:2113–6. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047525
33. Hendren NS, Drazner MH, Bozkurt B, Cooper LT Jr. Description and proposed management of the acute COVID-19 cardiovascular syndrome. Circulation. (2020) 141:1903–14. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047349
34. Cosyns B, Lochy S, Luchian ML, Gimelli A, Pontone G, Allard SD, et al. The role of cardiovascular imaging for myocardial injury in hospitalized COVID-19 patients. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. (2020) 21:709–14. doi: 10.1093/ehjci/jeaa136
35. Cameli M, Pastore MC, Soliman Aboumarie H, Mandoli GE, D'Ascenzi F, Cameli P, et al. Usefulness of echocardiography to detect cardiac involvement in COVID-19 patients. Echocardiography. (2020) 37:1278–86. doi: 10.1111/echo.14779
36. Jing ZC, Zhu HD, Yan XW, Chai WZ, Zhang S. Recommendations from the Peking Union Medical College Hospital for the management of acute myocardial infarction during the COVID-19 outbreak. Eur Heart J. (2020) 41:1791–4. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa258
37. Mahmud E, Dauerman HL, Welt FG, Messenger JC, Rao SV, Grines C, et al. Management of acute myocardial infarction during the COVID-19 pandemic. J Am Coll Cardiol. (2020) 96:336–45. S0735-1097(20)35026-9. doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.039
38. Collet J, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. (2020) 1–79. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575. [Epub ahead of print].
39. Valente S, Anselmi F, Cameli M. Acute coronary syndromes during COVID-19. Eur Heart J. (2020) 41:2047–49. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa457
40. Italian Society of Interventional Cardiology (GISE). Management of cathetherization lab and interventional cardiology during COVID-19 emergency. (2020). 41. Available online at: https://gise.it/Uploads/EasyCms/GM%20CF%20per%20PD%20gestione%20covid-19%20-_14892.pdf (accessed July 3, 2020).
41. Zeng J, Huang J, Pan L. How to balance acute myocardial infarction and COVID-19: the protocols from Sichuan Provincial People's Hospital. Intensive Care Med. (2020) 46:1111–3. doi: 10.1007/s00134-020-05993-9
42. Welt FGP, Shah PB, Aronow HD, Bortnick AE, Henry TD, Sherwood MW, et al. American College of Cardiology's Interventional Council and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Catheterization Laboratory Considerations During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic: From the ACC's Interventional Council and SCAI. J Am Coll Cardiol. (2020) 75:2372–5. doi: 10.1016/j.jacc.2020.03021
43. Wang N, Zhang M, Su H, Huang Z, Lin Y, Zhang M. Fibrinolysis is a reasonable alternative for STEMI care during the COVID-19 pandemic. J Int Med Res. (2020) 48:300060520966151. doi: 10.1177/0300060520966151
44. Zhang L, Fan Y, Lu Z. Experiences and lesson strategies for cardiology from the COVID-19 outbreak in Wuhan, China, by 'on the scene' cardiologists. Eur Heart J. (2020) 41:1788–90. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa266
45. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. (2003) 361:13–20. doi: 10.1016/S0140-6736(03)12113-7
46. De Rosa S, Spaccarotella C, Basso C, Calabrò MP, Curcio A, Filardi PP, et al. Società Italiana di Cardiologia and the CCU Academy investigators group. Reduction of hospitalizations for myocardial infarction in Italy in the COVID-19 era. Eur Heart J. (2020) 41:2083–8. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa610
47. Metzler B, Siostrzonek P, Binder RK, Bauer A, Reinstadler SJ. Decline of acute coronary syndrome admissions in Austria since the outbreak of COVID-19: the pandemic response causes cardiac collateral damage. Eur Heart J. (2020) 41:1852–3. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa314
48. Huet F, Prieur C, Schurtz G, Gerbaud E, Manzo-Silberman S, Vanzetto G, et al. One train may hide another: acute cardiovascular diseases could be neglected because of the COVID-19 pandemic. Arch Cardiovasc Dis. (2020) 113:303–7. doi: 10.1016/j.acvd.2020.04.002
49. Garcia S, Albaghdadi MS, Meraj PM, Schmidt C, Garberich R, Jaffer FA, et al. Reduction in ST-segment elevation cardiac catheterization laboratory activations in the United States during COVID-19 pandemic. J Am Coll Cardiol. (2020) 75:2871–2. doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.011
50. Rodriguez-Leor O, Cid-Alvarez B. ST-segment elevation myocardial infarction care during COVID-19: losing sight of the forest for the trees. JACC Case Rep. (2020) 2:1625–7. doi: 10.1016/j.jaccas.2020.04.011
51. Quadri G, Rognoni A, Cerrato E, Baralis G, Boccuzzi G, Brsic E, et al. Catheterization laboratory activity before and during COVID-19 spread: a comparative analysis in Piedmont, Italy, by the Italian Society of Interventional Cardiology (GISE). Int J Cardiol. (2020) 323:288–91. doi: 10.1016/j.ijcard.2020.08.072
52. Masroor S. Collateral damage of COVID-19 pandemic: delayed medical care. J Card Surg. (2020) 35:1345–7. doi: 10.1111/jocs.14638
53. Scott IA. “Time is muscle” in reperfusing occluded coronary arteries in acute myocardial infarction. Med J Aust. (2010) 193:493–5. doi: 10.5694/j.1326-5377.2010.tb04030.x
54. Trabattoni D, Montorsi P, Merlino L. Late STEMI and NSTEMI patients' emergency calling in COVID-19 outbreak. Can J Cardiol. (2020) 36:1161.e7–1161.e8. doi: 10.1016/j.cjca.2020.05.003
55. Tam CF, Cheung KS, Lam S, Wong A, Yung A, Sze M, et al. Impact of coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak on outcome of myocardial infarction in Hong Kong, China. Catheter Cardiovasc Interv. (2020) 13:e006631. doi: 10.1002/ccd28943
56. Yousefzai R, Bhimaraj A. Misdiagnosis in the COVID-19 Era: when zebras are everywhere, don't forget the horses. JACC Case Rep. (2020) 2:1614–9. doi: 10.1016/j.jaccas.2020.04.018
57. Boukhris M, Hillani A, Moroni F, Annabi MS, Addad F, Ribeiro MH, et al. Cardiovascular implications of the COVID-19 pandemic: a global perspective. Can J Cardiol. (2020) 36:1068–80. doi: 10.1016/j.cjca.2020.05.018
58. Baldi E, Sechi GM, Mare C, Canevari F, Brancaglione A, Primi R, et al. Lombardia CARe researchers. Out-of-hospital cardiac arrest during the Covid-19 outbreak in Italy. N Engl J Med. (2020) 383:496–8. doi: 10.1056/NEJMc2010418
59. Mountantonakis SE, Saleh M, Coleman K, Kuvin J, Singh V, Jauhar R, et al. Out-of-hospital cardiac arrest and acute coronary syndrome hospitalizations during the COVID-19 surge. J Am Coll Cardiol. (2020) 76:1271–3. doi: 10.1016/j.jacc.2020.07.021
60. The European Society for Cardiology. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. Available online at: https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance (accessed June 10, 2020).

Источник