Введение
Типичными признаками заражения новым коронавирусом SARS-CoV-2, являются лихорадка и респираторные симптомы. Тем не менее, у некоторых зараженных были выявлены также расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), такие как диарея, рвота и боль в животе [1]. РНК SARS-CoV-2 были обнаружены в соскобах и мазках из прямой кишки [2,3], а также в образцах кала некоторых пациентов [4-6]. Более того, вирусные частицы могут присутствовать в кале даже после устранения вируса из верхних дыхательных путей [2,3]. Рецепторы ангиотензин-превращающего фермента 2 (АПФ-2), используемые вирусом для проникновения в клетку, активно экспрессируются в эпителиях ЖКТ [7,8]. Данное наблюдение имеет важное значение в исследованиях путей передачи вируса. Ниже приведены подробности случаев проявления заболевания со стороны ЖКТ.
Симптомы COVID-19 со стороны ЖКТ
В первом случае, расстройство ЖКТ, сопровождающее болезнь, было описано у 35-летнего гражданина США [4]: два дня тошноты и рвоты сменились диареей и болью на второй день после госпитализации. На седьмой день госпитализации SARS-CoV-2 была выявлена в кале пациента методом ПЦР с обратной транскрипцией РНК. В период ранней эпидемии сообщалось также о случае с интенсивными приступами диареи у семейной пары (36 и 37 лет) [9]. Позднее свидетельства расстройств ЖКТ среди пациентов с COVID-19 участились. В одном крупном исследовании, где анализировались анамнезы 1099 пациентов из 552 больниц Китая, сообщалось, что тошнота и рвота выявлены у 5%, а случаи диареи у 3,8% пациентов. В других исследованиях частота проявлений расстройства ЖКТ варьировалась от 2 до 10% [11-19]. Предполагается, что симптомы заражения со стороны ЖКТ обнаруживаются на ранних стадиях заболевания. Например, у первого пациента с COVID-19 в США тошнота и рвота проявлялись за два дня до поступления в больницу, а диарея началась на второй день госпитализации. У вышеописанной семейной пары диарея закончилась еще до госпитализации. Таким образом, в некоторых случаях диарея и рвота могут быть ранними симптомами заражения, проявляющимися еще до повышения температуры и респираторных симптомов [13, 16].
Расстройства ЖКТ также наблюдались и у детей. Среди группы из 171 маленьких пациентов [14], тошнота и диарея встречались в 8.8% и 6.4% случаев соответстсвенно. Несмотря на более легкое течение заболевания и меньшие проявления в верхних дыхательных путях, судя по всему, симптомы со стороны ЖКТ схожи с проявлениями у взрослых. Однако, для уверенного заключения требуется большее количество данных.
COVID-19, ассоциированные повреждения печени
Помимо симптомов со стороны ЖКТ, в крови пациентов с COVID-19 могут обнаруживаться повышенные значения ферментов, свидетельствующие о повреждении печени. Согласно последним данным, у 14 – 53% пациентов в ходе заболевания выявлялись аномально высокие уровни аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, тогда как уровень билирубина повышался незначительно [10-12, 15-18, 20]. В большинстве случаев повреждения печени были легкими или средней степени тяжести. Сильные повреждения печени чаще были выражены у пациентов с тяжелым протеканием заболевания. Механизм повреждения печени до конца не изучен. Возможными причинами могут быть поражение гепатоцитов вирусом, иммунная нагрузка или гепатотоксичность лекарственных препаратов [21]. Существует предположение, что через рецептор АПФ-2 вирус может связываться с холангиоцитами и приводить к нарушениям работы печени. Так, например, у пациента, умершего от COVID-19 при гистологическом исследовании обнаружен микровезирулярный стеатоз и низкий индекс гистологической активности [22]. Однако, такие изменения могли быть вызваны не обязательно вирусом, во всяком случае, никаких вирусных включении в печени выявлено не было. Так или иначе, вопрос, может ли SARS-CoV-2 приводить к повреждениям печени как в случае SARS-CoV, остается открытым.
Механизмы повреждения ЖКТ со стороны вируса
Ранее было показано, что коронавирус обладает тропизмом к ЖКТ. Так РНК SARS-CoV обнаруживалась в кале ряда пациентов, а электронная микроскопия продемонстрировала вирусные копии как в тонком, так и в толстом кишечнике [23]. Белки вирусного капсида выявлялись в цитоплазме клеток желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки. Кроме того, рецепторы АПФ-2 широко представлены не только в альвеолярных клетках 2 типа, но и в ЖКТ, особенно в тонком и толстом кишечнике. Рецептор-связывающий домен SARS-CoV-2 высокоспецифичен к АПФ-2, что объясняет легкое распространение вируса среди людей. Аналогичная картина наблюдалась и в случае MERS-CoV, когда энтероциты оказались весьма чувствительны к вирусу. Полученные данные легли в основе предположения о возможности фекальной передачи инфекции.
Заключение
Как было сказано ранее, вирусные РНК выявлялись в соскобах и ректальных мазках некоторых пациентов с COVID-19. При этом у 23% пациентов анализы стула еще долго оставались положительными и после исчезновения вирусных частиц из дыхательных путей [7]. Вирусная динамика SARS-CoV-2 в ЖКТ до конца не изучена, вполне возможно, что она и вовсе не совпадает с динамикой в дыхательных путях.
Тропизм SARS-CoV-2 к энтероцитам, его присутствие в кале пациентов и симптомы расстройства ЖКТ имеют важное значение как в плане эпидемиологии, так и с точки зрения ухода за пациентами. Клиницистам следует обращать внимание на симптомы расстройства ЖКТ, поскольку они могут сигнализировать о заражении COVID-19 еще до таких типичных признаков, как повышение температуры и респираторные симптомы.
Недавние экологические исследования показали, что SARS-CoV-2 может часами оставаться жизнеспособным на воздухе, а на пластике и нержавеющей стали до 44 и 72 часов соответственно [24]. В связи с этим не исключен и фекальный путь передачи вирусных частиц через аэрозоли, как было в случае вспышки атипичной пневмонии в Гонконге [25]. Представленный материал призывает клиницистов учитывать возможное присутствие вирусных частиц в ЖКТ, в связи с чем рекомендует брать ректальные мазки на вирусную РНК перед выпиской пациентов, а также обеспечивать дополнительную защиту при проведении эндоскопии.
Ссылки
1. Gu J, Han B, Wang J. COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecaloral transmission. Gastroenterology. 2020.
2. Zhang W, Du RH, Li B, et al. Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients: implication of multiple shedding routes. Emerg Microbes Infect. 2020; 9: 386-9.
3. Xu Y, Li X, Zhu B, et al. Characteristics of pediatric SARS-CoV-2 infection and potential evidence for persistent fecal viral shedding. Nature Medicine. 2020. [
4. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. N Engl J Med. 2020; 382: 929-36.
5. Tang A, Tong ZD, Wang HL, et al. Detection of Novel Coronavirus by RT-PCR in Stool Specimen from Asymptomatic Child, China. Emerg Infect Dis. 2020; 26.
6. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al. Epidemiologic Features and Clinical Course of Patients Infected With SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. 2020.
7. Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV-2. Gastroenterology. 2020.
8. Harmer D, Gilbert M, Borman R, Clark KL. Quantitative mRNA expression profiling of ACE 2, a novel homologue of angiotensin converting enzyme. FEBS Lett. 2002; 532: 107-10.
9. Chan JF, Yuan S, Kok KH, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet. 2020; 395: 514-23.
10. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020.
11. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020; 395: 507-13.
12. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395: 497-506.
13. Liu K, Fang YY, Deng Y, et al. Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province. Chin Med J (Engl). 2020.
14. Lu X, Zhang L, Du H, et al. SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med. 2020.
15. Shi H, Han X, Jiang N, et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis. 2020.
16. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020.
17. Xu XW, Wu XX, Jiang XG, et al. Clinical findings in a group of patients infected with the 2019 novel coronavirus (SARS-Cov-2) outside of Wuhan, China: retrospective case series. BMJ. 2020; 368: m606.
18. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020.
19. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020.
20. Zhao D, Yao F, Wang L, et al. A comparative study on the clinical features of COVID19 pneumonia to other pneumonias. Clin Infect Dis. 2020.
21.Xu L, Liu J, Lu M, Yang D, Zheng X. Liver injury during highly pathogenic human coronavirus infections. Liver Int. 2020.
22. Xu Z, Shi L, Wang Y, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020.
23. Leung WK, To KF, Chan PK, et al. Enteric involvement of severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus infection. Gastroenterology. 2003; 125: 1011-7.
24. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020.
25. Yu IT, Li Y, Wong TW, et al. Evidence of airborne transmission of the severe acute respiratory syndrome virus. N Engl J Med. 2004; 350: 1731-9.
