Эпоха пандемии COVID-19 вышла на вторую волну атаки и подошло время оценить полученный ранее опыт, а также проанализировать состояние пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекции и имеющих сопутствующую патологию.
Как известно пациенты, страдающие ХБП и пациенты с трансплантатом почки уязвимы для развития инфекции COVID-19 (1). Наряду с этим, ХБП связана с повышенным риском развития пневмонии как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Более того, уровень смертности от пневмонии у пациентов с ХБП в 14–16 раз выше, чем в общей популяции (2).
Анализ 7162 лабораторно подтвержденных случаев COVID-19 в США подтвердил, что ХБП в 12 раз чаще встречается у пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии (ОИТ), и в 9 раз чаще у госпитализированных, не получающих ОИТ пациентов с COVID-19, чем у не госпитализированных. При этом исследователи отмечают увеличение риска, связанного с острым повреждением почек (ОПП) 1,9–4,4 раза в зависимости от степени тяжести ОПП. Однако в дизайне указанного исследования не было возможности провести различие между ранее существовавшей ХБП и повреждением почек, связанным с COVID-19. Следовательно, пациентов с ХБП следует включать в группы высокого риска COVID-19. Кроме того, следует помнить о коморбидных состояниях и основных причинах развития ХБП, которые также требуют компенсации и комплексного подхода: в первую очередь артериальная гипертония и сахарных диабет.
В настоящее время неясно, в какой степени вирус напрямую повреждает почечные клетки или является ли повреждение почек главным образом вторичным по отношению к синдрому цитокинового шторма. Понимание ключевых механизмов повреждения почек при COVID-19 будет иметь терапевтическое значение. Цитокиновый шторм может напрямую вызвать ОПП, что подтверждается исследованиями септических состояний, эндотоксемии, прямым парентеральным введением воспалительных цитокинов и интервенционными исследованиями. Можно предположить, что взаимодействие обоих процессов может быть наиболее разрушительным: ранее поврежденные инфицированные клетки могут быть более чувствительными к вредоносной цитокиновой среде. Таким образом, существуют морфологические и иммуногистохимические доказательства инфицирования SARS-CoV-2 канальцевых клеток и подоцитов. Потенциально вклад в повреждение почек может различаться на разных этапах естественного течения болезни, при этом повреждение тканей, вызванное вирусом, более заметно на ранних стадиях, когда лимфопения может способствовать распространению вируса, и более заметную роль воспаления на более поздних стадиях. Отчет о патологоанатомическом исследовании пациентов с COVID-19, у которых развилась почечная недостаточность, предполагает, что коронавирусы напрямую инфицируют клетки канальцев почек, вызывая острое повреждение канальцев. Доступны данные о 26 вскрытиях пациентов с COVID-19, умирающих от дыхательной недостаточности, связанной с синдромом полиорганной недостаточности, у 9 из которых развился повышенный уровень креатинина в сыворотке и / или впервые возникшая протеинурия. Обнаружено диффузное повреждение проксимальных канальцев и цилиндры, состоящие из эритроцитов. Электронная микроскопия показала скопления частиц коронавируса в эпителии канальцев и канальцах подоцитов, окрашенных нуклеопротеинами SARS-CoV. Следует отметить, что вирусная нагрузка SARS-CoV-2 в образцах мочи не была выявлена в нескольких исследованиях, в которых проводилось данный тест.
Имеются сведения о нескольких потенциальных механизмах повреждения почек, в зависимости от тяжести инфекции, величины воспалительного ответа и даже генетического фона. Наиболее распространенным механизмом, основанным как на клинических характеристиках, так и на гистологических исследованиях, является форма острого тубулярного некроза ОПП (3).
В недавнем мета-анализе, включившего в себя 22 наблюдательных когортных исследования с участием 17 391 пациента с COVID-19 продемонстрировал, что суммарная распространенность ранее существовавшего ХБП и терминальной стадии болезни почек составляла 5,2% (2,8–8,1) и 2,3% (1,8–2,8) соответственно. Объединенная частота за период наблюдения в течение 2–28 дней составила 12,5% (10,1–15,0) для электролитных нарушений (например, гиперкалиемии), 11,0% (7,4–15,1) для острого повреждения почек (ОПП) и 6,8% (1,0–17,0) для заместительной почечной терапии (ЗПТ). Анализ подгрупп показал, что заболеваемость ОПП выше в популяциях США и в группах с более высокой распространенностью ранее существовавшей ХБП (4).
В метаанализе четырех исследований с участием 1389 инфицированных пациентов (в том числе 273 пациентов с тяжелым заболеванием) распространенность основной ХБП была выше среди пациентов с тяжелым заболеванием (3,3 против 0,4 процента; отношение шансов 3,03, 95% ДИ 1,09-8,47).
В той же когорте из 1389 пациентов из этих четырех исследований гипертония в анамнезе была более распространена среди тех, у кого был тяжелый, по сравнению с нетяжелым COVID-19 (15 против 32%) (5). Точно так же в отдельной когорте из 1590 госпитализированных пациентов в Китае основная гипертензия была независимо связана с тяжелым COVID-19 (отношение рисков 1,58, 95% ДИ 1,07–2,32). В то время как некоторые исследования, проведенные в США и Италии, показывают в целом согласованные результаты, другие предполагают, что гипертония не является независимым фактором риска тяжелой формы COVID-19 (6).
Ингибиторы ангиотензин ренина
Пациенты, получающие ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) в качестве постоянной терапии должны продолжать лечение (если отсутствуют показанием для прекращения применения, такие как гиперкалиемия или гипотензия). Нет никаких доказательств того, что отмена ингибиторов АПФ или БРА снижает тяжесть COVID-19.
Было высказано предположение, что пациенты с COVID-19, получающие эти препараты, могут иметь повышенный риск неблагоприятных исходов. ACE2 является рецептором SARS-CoV-2, и некоторые, но не все данные свидетельствуют о том, что ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы могут повышать уровень ACE2. Кроме того, пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертензией и сахарным диабетом часто имеют более тяжелое клиническое течение на фоне инфекции SARS-CoV-2.
Однако нет данных, подтверждающих связь между применением ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы и более тяжелым течение новой коронавирусной инфекцией; некоторые крупные исследования и систематический обзор указывают на отсутствие связи между использованием этих агентов и тяжестью COVID-19, тогда как другие данные предполагают, что эти препараты могут уменьшать тяжесть заболевания (6).
Так, в большой когорте из 4357 инфицированных гипертензивных пациентов в Нью-Йорке показатели тяжелой формы COVID-19 были такими же среди тех, кто принимал ингибитор АПФ или БРА, по сравнению с теми, кто принимал другой гипотензивный препарат (24,7 против 25,3 процента).
Аналогичным образом, среди 3632 итальянских пациентов с COVID-19, которые лечились антигипертензивными препаратами, не было никакой связи между использованием ингибитора АПФ или БРА с тяжелым заболеванием (скорректированные отношения шансов 0,91 [95% ДИ 0,69–1,21] и 0,83 [95% ДИ 0,63–1.10] соответственно).
Напротив, в одной большой ретроспективной когорте из 15 504 взрослых китайцев, госпитализированных с COVID-19, пациенты с гипертонией, принимавшие ингибитор АПФ или БРА, имели более низкую смертность через 28 дней по сравнению с теми, кто лечился альтернативными гипотензивными средствами (скорректированное отношение рисков 0,32, 95% ДИ 0,15–0,66).
Кроме того, исследования, проведенные до пандемии COVID-19, показали, что прекращение приема ингибиторов АПФ и БРА у некоторых пациентов может обострить основное сердечно-сосудистое заболевание или заболевание почек и привести к увеличению смертности (6).
Планирование доступа к диализу при поздних стадиях ХБП
Пациенты с ХБП 4 или 5 стадии, которые направляются для размещения диализного доступа, должны пройти эти процедуры в соответствии с планом (и не откладывать запланированную процедуру).
Хотя несущественные операции следует отложить во время пандемии COVID-19, руководство США разъясняет, что установка артериовенозных свищей или трансплантатов для гемодиализа и катетеров перитонеального диализа для перитонеального диализа являются важными процедурами (6).
В настоящее время нет достаточных данных о долгосрочных негативных эффектах влияния SARS-CoV-2 на выделительную систему и увеличения темпов прогрессирования ХБП. Сейчас наиболее остро стоит потребность в эпидемиологических и клинических исследованиях, основанных на результатах уже полученных знаний, для определения того, какие из существующих и потенциально новых методов лечения, вероятно, будут эффективными в улучшении прогноза пациентов с хроническими заболеваниями, перенесших COVID-19.
Список литературы
1. COVID-19 Pandemic Causing Acute Kidney Injury and Impact on Patients With Chronic Kidney Disease and Renal Transplantation. Sreedhar Adapa et al. Jun 2020 г., Т. 12(6), стр. 352-361. PMID: 32587651 PMCID: PMC7295554.
2. Chronic kidney disease is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection. Brandon Michael Henry et al. MAR 2020 г., International Urology and Nephrology, Т. 52, стр. 1193–1194.
3. Coronavirus disease 2019 in chronic kidney disease. Luis D’Marco et al. 2020 г., Clin Kidney J, Т. 13(3), стр. 297–306.
4. Renal complications in COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Kunutsor, Setor K et al. Jul 2020 г., Annals of Medicine, стр. 345-353.
5. Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Sébastien Kissling et al. May 2020 г., Kidney International, Т. 97(5), стр. 829-838.
6. Incidence of acute kidney injury and its association with mortality in patients with COVID-19: a meta-analysis. Panupong Hansrivijit et al. Oct 2020 г., J Investig Med, Т. 68(7), стр. 1261-1270.
