ВВЕДЕНИЕ
Одной из главных причин смерти пациентов с COVID-19 является дыхательная недостаточность на фоне пневмонии. Следовательно, особое внимание стоит уделить вопросам ведения пациентов с хроническими заболеваниями легких в эпоху пандемии COVID-19 исходя из накопленного опыта исследований и международных руководств.
Хроническая обструктивная болезнь легких и COVID-19
Наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) связано с повышенным риском смертности у пациентов с внебольничной пневмонией вследствие местного/системного воспаления, нарушения иммунного ответа или повышенной выработки слизи у пациентов с ХОБЛ [1, 2]. В исследовании, в котором участвовали 1099 пациентов с лабораторно диагностированным COVID-19 в Китае, ХОБЛ была обнаружена у 1,1% пациентов [3]. В метаанализе, оценивающем частоту основных заболеваний у пациентов с COVID-19, требующих госпитализации, было обнаружено, что у 0,95% пациентов была ХОБЛ (95% доверительный интервал: 0,43–1,61) [4]. В другом метаанализе, изучающем факторы риска неблагоприятных исходов у пациентов с COVID-19, было показано, что пациенты с ХОБЛ имеют риск летальности в 5,97 раз выше [5].
Курение, которое вносит наиболее весомый вклад в развитие ХОБЛ, также является установленным фактором риска заражения COVID-19. Вышеупомянутый метаанализ пациентов с COVID-19 показал, что 7,63% пациентов были курильщиками [4]. Дальнейшая работа по изучению влияния ХОБЛ и курения у пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19 показала, что курильщики в 1,98 раза чаще болеют тяжелой инфекцией, чем некурящие. Согласно тому же метаанализу, риск тяжелой формы COVID-19 у пациентов с ХОБЛ увеличился в 4,38 раза [6].
Сообщалось о более высокой экспрессии рецепторов ангиотензинпревращающего фермента 2 у курильщиков и пациентов с ХОБЛ, что способствует проникновению SARS-CoV-2 в клетку. Стоит отметить, что сравнение риска заражения COVID-19 у некурящих, бывших и нынешних курильщиков показало одинаковые результаты среди всех трех групп [7]. Рекомендации по лечению и последующему наблюдению для пациентов с ХОБЛ во время пандемии были предоставлены как Глобальной инициативой по хронической обструктивной болезни легких (GOLD), так и Национальным институтом здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании (NICE) [8,9]. GOLD признает, что люди с ХОБЛ являются одной из наиболее пострадавших от COVID-19 категории граждан и настоятельно, рекомендует им следовать советам медицинских бригад в своих странах, чтобы минимизировать вероятность заражения, а также о том, когда и как обращаться за помощью, если у них проявляются симптомы инфекции. GOLD не располагает научными доказательствами того, что следует избегать применения ингаляционных (или пероральных) кортикостероидов у пациентов с ХОБЛ во время эпидемии COVID-19. Пациенты с ХОБЛ должны продолжать обычную терапию. При необходимости следует проводить кислородную терапию в соответствии со стандартными рекомендациями. Также необходимо обеспечить выдачу каждому пациенту не менее 30-дневного запаса лекарств. Легочные функциональные пробы не следует проводить без необходимости.
В идеале у пациентов с ХОБЛ должно быть обеспечено эффективное использование как ингаляторов, так и пероральных препаратов. Использование небулайзера не рекомендуется во время пандемии, тогда как дозированные ингаляторы со спейсерами предпочтительны [10]. Отдельно отмечается, что до и после использования ингаляторов следует мыть руки. Такие устройства, как прокладки и мундштуки, следует мыть мыльной водой и использовать лично [9]. Хотя известно, что ингаляционные кортикостероиды увеличивают риск пневмонии, нет никаких доказательств того, что они увеличивают риск COVID-19. Поэтому пациентам с ХОБЛ рекомендуется продолжать прием пероральных и ингаляционных кортикостероидов во время пандемии COVID-19 [8]. Легочную реабилитацию можно проводить дома онлайн. Однако методы очистки дыхательных путей следует применять в хорошо вентилируемых помещениях вдали от членов семьи [9].
Кислородотерапию следует проводить в хорошо проветриваемых помещениях, опять же, по возможности, вдали от членов семьи [9]. В больницах кислород следует применять в помещениях с отрицательным давлением с использованием бактериального фильтра и полнолицевой маски. Сначала необходимо надеть маску, а затем включить прибор; При завершении процедуры сначала необходимо выключить прибор, а затем снять маску. Фильтры следует использовать и заменять каждые 24 часа [11].
Бронхиальная астма и COVID-19
Хотя известно, что респираторные вирусные инфекции вызывают приступы бронхиальной астмы, нет данных, свидетельствующих о том, что COVID-19 чаще встречается у пациентов с БА [12]. В одном исследовании с участием 140 госпитализированных пациентов в Китае БА не считалась фактором риска заражения COVID-19 [13].
Глобальная инициатива по БА рекомендует пациентам с инфекцией SARS-CoV-2 и БА продолжать лечение, назначенное врачом в полном объеме, включая ингаляционные кортикостероиды. Наряду с ингаляционными препаратами следует использовать пероральную стероидную терапию в минимальной эффективной дозе. [16] Использование спейсеров вместо распыления снижает риск передачи инфекции при острых приступах. Рутинные легочные функциональные пробы следует отложить [14].
Канадское торакальное общество предложило продолжить лечение моноклональными антителами против IgE и IL-5 во время пандемии COVID-19 [15].
Несмотря на то, что симптомы, указывающие на приступ астмы, такие как кашель и одышка, также могут возникать у пациентов с инфекцией COVID-19, другие проявления, такие как высокая температура и потеря обоняния и вкусовых ощущений, могут указывать на возможный SARS-CoV- 2 инфекции. Таким пациентам с последней группой симптомов следует рекомендовать обратиться за медицинской помощью [17].
Интерстициальные заболевания легких и COVID-19
Значительная часть пациентов с интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ) подвержена повышенному риску заражения COVID-19 из-за ряда факторов, таких как пожилой возраст и побочные эффекты проводимого лечения. Это требует строгого соблюдения социальной изоляции. Наблюдение за пациентами с ИЗЛ может осуществляться по телефону или электронной почте. Плановое проведение легочных функциональных проб, а также контрольное бронхоскопическое и томографическое обследования следует отложить. Пациентов с лихорадкой следует обследовать на предмет возможной инфекции COVID-19.
Антифибротические агенты, используемые для лечения идиопатического легочного фиброза, по-видимому, не представляют дополнительных рисков, и поэтому их не следует прекращать. Не является опасным, если пациенты, принимающие антифибротические препараты с диагнозом COVID-19, прерывают их прием в течение короткого времени (4–8 недель). Также следует иметь в виду, что антифибротические препараты могут быть причиной повышения уровней ферментов печени [18].
У недавно диагностированных пациентов с ИЗЛ антифибротическое лечение может быть начато на основании результатов анализа крови, выполненного в течение последних 6 месяцев. Пациентам с ИЗЛ, получающим иммуносупрессивную терапию, следует продолжить применение препарата в минимально эффективной дозе.
Лимфоцитопения, которая может возникнуть у пациентов с саркоидозом, не представляет особого риска и не требует отмены иммуносупрессивной терапии [18].
Лечение медленно прогрессирующих заболеваний, таких как хронический гиперчувствительный пневмонит, можно отложить на время пандемии, и, если необходимо, можно начать лечение преднизолоном в максимальной дозе 20 мг/сут. У пациентов с быстро прогрессирующими ИЗЛ, например, с васкулитом, внутривенное введение циклофосфамида может быть использовано в случае неэффективности глюкокортикостероидов. Применение ритуксимаба следует отложить до прекращения пандемии [18].
Синдром острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) может быть связан с фиброзом у пациентов с генетической предрасположенностью. Было установлено, что у некоторых пациентов может развиться ОРДС при заражении COVID-19, и поэтому может потребоваться длительное наблюдение после пандемии на предмет возможных фиброзных изменений.
Рак легких и COVID-19
Больные раком уязвимы из-за возраста, иммуносупрессивной терапии и сопутствующих заболеваний. В одной серии 18 из 1590 пациентов с подтвержденным COVID-19 имели в анамнезе рак. [19].
Во время пандемии следует искать оптимальный баланс между риском COVID-19 и риском прогрессирования рака с минимизацией госпитализаций. Кроме того, для диагностики и определения стадии следует выбирать наиболее подходящие и минимально инвазивные методы. Возможно, лучше избегать бронхоскопии и эндобронхиального ультразвукового исследования у пациентов с низким риском рака. С осторожностью следует использовать позитронно-эмиссионную томографию. Перед операцией, если возможно, следует оценить легочные функции с помощью простой спирометрии вместо легочных функциональных проб [20].
Некоторые авторы предложили систему стадирования для оценки риска инфекции у пациентов с раком легких, требующих хирургического вмешательства. Авторы оценили пациентов в возрасте до 70 лет с менее чем двумя сопутствующими заболеваниями как низкий риск инфицирования. Они интерпретировали пациентов с T4 (размер основной опухоли), N2 (расположение лимфатических узлов, содержащих рак) или олигометастазами как высокий риск прогрессирования. При низком риске заражения рекомендуется операция. При высоком риске прогрессирования и высоком риске заражения COVID-19 следует рассматривать нехирургические варианты. У пациентов с низким риском прогрессирования и высоким риском инфицирования следует выбирать индивидуальный подход, и, если возможно, окончательное лечение следует отложить на 3 месяца [21].
Следует рассмотреть возможность отсрочки лучевой терапии у пациентов с 1-2 стадией заболевания. Если возможно, следует предпочесть схемы с гипофракционированием. Следует решать, проводить ли химиотерапию в период пандемии, в соответствии с биологией опухоли [20].
Радиологические проявления COVID-19 могут напоминать прогрессирование рака легких. Пневмонит также может быть проявлением иммуносупрессивной терапии [22]. Поэтому клиницисты должны сохранять высокий уровень внимания при выборе лечения.
Заболевание плевры и COVID-19
Плевральный выпот
Главный принцип заключается в том, что диагностические процедуры должны быть продолжены у пациентов с подозрением на рак. В связи с этим цитологическое исследование плевральной жидкости представляется наиболее подходящим методом. Если это невозможно сделать, можно попробовать пункционную биопсию под ультразвуковым или торакоскопическим контролем. Усиление одышки у пациента со злокачественным плевральным выпотом может потребовать дренирования с использованием плевральных катетеров или аспирации. Следует избегать талькового плевродеза через грудную трубку [23]. Пациентам с подозрением или подтвержденной эмпиемой показано обычное лечение. Следует иметь в виду, что плевральный выпот - редкое явление при COVID-19 [24].
Пневмоторакс
У пациентов с первичным спонтанным пневмотораксом следует рассмотреть возможность консервативного лечения, если симптомы минимальны. В более тяжелых случаях может потребоваться установка дренажа. У пациентов с постоянной утечкой воздуха следует использовать закрытую систему [23].
Тромбоэмболия и COVID-19
Инфекция COVID-19 связана с повышенной тенденцией к тромбозам как в артериальной, так и в венозной системах из-за воспаления, эндотелиальной дисфункции, гипоксемии и застоя [25]. Риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) повышен у пациентов, инфицированных COVID-19, особенно у пациентов в критическом состоянии, которым требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии [26]. Таким образом, аномальные показатели коагулограммы связаны с плохим прогнозом у пациентов с инфекцией COVID-19 [27].
Клиницисты должны подозревать ВТЭ при развитии внезапного обострения гипоксемии и тахикардии или падении артериального давления у пациентов, инфицированных COVID-19. При подозрении на эмболию предпочтительно проводить компьютерную томографию с контрастированием (КТ) [28]. Дуплексное ультразвуковое исследование следует использовать при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и при невозможности получения КТ-ТЭЛА или при наличии подозрения на тромбоз глубоких вен [29]. Дозы антикоагулянтов, рекомендованные Британским торакальным обществом для лечения ВТЭ, включают эноксапарин 0,4 мг один раз в день для пациентов умеренного риска с клиренсом креатинина (CrCl) >30 мл/мин и 0,4 мг эноксапарина два раза в день для пациентов высокого риска с CrCl >30 мл/мин. Тромбопрофилактика может продолжаться до 4 недель у пациентов из группы высокого риска с пневмонией COVID-19. В случае подозрения на ВТЭ следует назначить лечебную дозу низкомолекулярного гепарина. Рекомендуемая продолжительность лечения обычно составляет 3 месяца [30].
Синдром обструктивного апноэ сна и COVID-19
Несмотря на опубликованные отчеты о взаимосвязи между ожирением и инфекцией SARS-CoV-2, требующей искусственной вентиляции легких, до сих пор нет четкого понимания подвергаются ли пациенты с обструктивным апноэ сна (СОАС) повышенному риску заражения COVID-19 [31].
Пациенты с СОАС, использующие в домашних условиях постоянное положительное давление в дыхательных путях (СИПАП), должны продолжать использовать его таким же образом. Однако, если наблюдаются симптомы COVID-19, им следует связаться со своим врачом и соблюдать режим самоизоляции. Эффект СИПАП с точки зрения облегчения распространения вируса среди других членов семьи в настоящее время неизвестен. Поэтому пациенты с симптомами COVID-19 должны сменить спальню или при необходимости прекратить использование СИПАП. При использовании СИПАП необходимо тщательно соблюдать гигиену, фильтры устройства следует заменять по графику, а поверхность устройства, маски и фильтры следует очищать мыльной водой. Маска и устройство никогда не должны использоваться совместно [32].
Полисомнографические (ПСГ) обследования следует отложить. Одноразовые устройства должны быть предпочтительнее, если проводится домашнее тестирование ПСГ [33].
Пациентам, проходящим стандартную терапию СИПАП, следует брать с собой аппараты на случай, если потребуется госпитализация по поводу COVID-19. Однако CPAP следует применять под наблюдением медицинского персонала. Лечащий врач должен оценить необходимость CPAP во время пандемии. Например, пациенту с легкими симптомами ОАС может не потребоваться CPAP. Кроме того, если возможно, CPAP следует использовать в помещениях с отрицательным давлением или в изолированных помещениях с добавлением бактериальных/вирусных фильтров. Более того, вместо увлажнителя можно использовать теплообменник [34].
В настоящее время нет достаточных данных о долгосрочных негативных эффектах влияния SARS-CoV-2 на респираторную систему и увеличения темпов прогрессирования хронических заболеваний. Потребуются эпидемиологические клинические исследования, основанные на результатах уже полученных знаний, для определения того, какие из существующих и потенциально новых методов лечения, вероятно, будут эффективными в улучшении прогноза пациентов с хроническими бронхо-легочными заболеваниями, перенесших COVID-19.
Список литературы:
1. Restrepo MI, Mortensen EM, Pugh JA, Anzueto A. COPD is associated with increased mortality in patients with community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2006;28:346–51. doi: 10.1183/09031936.06.00131905.
2. Lippi G, Henry BM. Chronic Obstructive Pulmonary Disease is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) Respir Med. 2020 doi: 10.1016/j.rmed.2020.105941. doi: 10.1016/j.rmed.2020.105941.
3. Guan WJ, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020 doi: 10.1056/NEJMoa2002032. doi: 10.1056/NEJMoa2002032.
4. Emami A, Javanmardi F, Pirbonyeh N, Akbari A. Prevalance of underlying diease in hospitalized patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Arch Acad Emerg Med. 8:e35. 202.
5. Wang B, Li R, Lu Z, Huang Y. Does comorbidity increase the risk of patients with COVID-19: evidence from meta-analysis. Aging (Albany NY) 2020;12:6049–57. doi: 10.18632/aging.103000.
6. Zhao Q, Meng M, Kumar R, et al. The impact of COPD and smoking history on the severity of Covid-19: A systemic review and meta-analysis. J Med Virol. 2020;15 doi: 10.1002/jmv.25889. doi: 10.1002/jmv.25889.
7. Leung JM, Yang CX, Tam A, et al. ACE-2 Expression in the small airway epithelia and smokers and COPD patients: Implications for COVID-19. Eur Respir J. 2020. pii.2000688.
8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. [Access date: 23 April 2020]. Available from: https://goldcopd.org/gold-covid19-guidance/
9. COVID-19 rapid guideline: community- based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) NICE guideline. Published: 9 April 2020 Available from: www.nice.org.uk/guidance/ng168.
10. Bhutani M, Hernandez P, Bourbeau J, et al. Addressing therapeutic questions to help Canadian health care professionals optimize COPD management for their patients during the COVID-19 pandemic. Canadian Journal of Respiratory Critiacal Care and Sleep Medicine. [Access date: 23 April 2020]. In press. Version 1.0 submitted for publication in the CJRCCSM on April 8, 2020. Available from: https://cts-sct.ca/covid-19/covid-19-copd/
11. Guidance for the role and use of non-invasive respiratory support in adult patients with COVID-19 (confirmed or suspected) Apr 6, 2020. [Access date: 23 April 2020]. Ver 3. Available from: https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/03/specialty-guide-NIV-respiratory-support-and-coronavirus-v3.pdf.
12. Celebioglu E. Asthma and COVID-19. Asthma Allergy Immunol. 2020;18:56–7. doi: 10.21911/aai.531.
13. Zhang IJ, Dong X, Cao YY, et al. Clinical characteristics of 140 patients infected with SARS-CoV-2 in Wuhan, Chine. Allergy. 2020;75:1730–41. doi: 10.1111/all.14238.
14. Global Initiative for Asthma. [Access date: 20.4.2020]. Available from: https://ginasthma.org/covid-19-gina-answer-to-frequently-asked-question-on-asthma-management/
15. Licskai C, Yang CL, Ducharme FM, et al. Addressing therapeutic questions to help Canadian health care professionals optimize asthma management for their patients during the COVID-19 pandemic. Canadian Journal of Respiratory Critiacal Care and Sleep Medicine. [Access date: 23 April 2020]. In press. Version 1.0 submitted for publication in the CJRCCSM on April 7 2020. Available from: https://cts-sct.ca/covid-19/covid-19-asthma/
16. Turkish National Society of Allergy and Clinical Immunology. [Accessed date: 20.4.2020]. Available from: https://www.aid.org.tr/covid-19-pandemisinde-agır-astım-yonetimi/
17. Advice for healthcare professionals treating people with asthma (adults) in relation to COVID-19. [Access date: 23 April 2020]. Available from: https://www.brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community/
18. British Thoracic Society Advice for managing Intersititial lung disease patients during COVID-19 pandemic. [Access date: 20 April 2020]. Available from: https://brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community/
19. Liang W, Guan W, Chen R, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol. 2020;21:335–7. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30096-6.
20. Lung cancer and mesothelioma service guidance during the COVID-19 pandemic. [Access date: 21 April 2020]. Available from: https://brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community/
21. Cafarotti S, Patella M. Lung cancer surgical management during the outbreak of COVID-19. J Thorac Oncol. 2020;15:e81. doi: 10.1016/j.jtho.2020.03.027. doi: 10.1016/j.jtho.2020.03.027.
22. Calabro L, Peters S, Soria JC, et al. Challenges in lung cancer theraphy during the COVID-19 pandemic. Lancet Respir Med. 2020 doi: 10.1016/S2213-2600(20)30170-3. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30170-3.
23. Pleural services during the COVID-19 Pandemic. [Access date: 24 April 2020]. Available from: https://brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community/
24. Ye Zheng, Zhang Yun, Wang Yi, et al. Chest CT manifestations of new coronavirus disease 2019 (COVID-19): A pictorial review. Eur Radiol. 2020;30:4381–9. doi: 10.1007/s00330-020-06801-0.
25. Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al. COVID-19 and Thrombotic or thromboembolic disease: Implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow up. J Am Coll Cardiol. 2020;75:2950–73. doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.031.
26. Fa Klok, Kruip MJHA, van der meer NJM, et al. Incidens of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. 2020;191:145–7. doi: 10.1016/j.thromres.2020.04.013.
27. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18:844–7. doi: 10.1111/jth.14768.
28. Rotzinger DC, Beigelman-Aubry C, von Garnier C, Qanadli SD. Pulmonary embolism in patients with COVID-19: Time to change the paradigm of computed tomography. Thromb Res. 2020;190:58–9. doi: 10.1016/j.thromres.2020.04.011.
29. Obi AT, Barnes GD, Wakefield TW, et al. Practical diagnosis and treatment of suspected venous thromboembolism during COVID-19 pandemic. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020;8:526–34. doi: 10.1016/j.jvsv.2020.04.009.
30. BTS Guidance on venous thromboembolic disease in patients with COVID-19. [Access date: 24 April 2020]. Available from: https://brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community/
31. Simonnet A, Chetboun M, Poissy J, et al. High prevalence of obesity in severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) requiring invasive mechanical ventilation. Obesity (Silver Spring) 2020;28:1195–9. doi: 10.1002/oby.22831.
32. Guidance regarding coronavirus (COVID-19) and Obstructive sleep apnoe (OSA): for people who routinely use continous positive airway pressure (CPAP), their families and health care workers. Mar 20, 2020. [Access date: 22 April 2020]. Available from: https://brit-thoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-the-respiratory-community/
33. Irish Thoracic Society Guidance on sleep services and CPAP use in OSAS or OHS: SARS COVID-19 infection. [Access date: 22 April 2020]. Available from: https://irishthoracicsociety.com/wp-content/uploads/2020/03/ITS-Sleep-Guideline-V2.30.03.20.pdf.
34. Ayas NT, Fraser KL, Giannouli E, et al. Helping Canadian health care providers to optimize SDB management for their patients during the COVID-19 pandemic. Canadian Journal of Respiratory Critiacal Care and Sleep Medicine. [Access date: 23 April 2020]. In press. Version 1.0 submitted for publication in the CJRCCSM on April 16, 2020. Available from: https://cts-sct.ca/covid-19/covid-19-sleep-disordered-breathing/
