29 марта 2020
Мы считаем, что Брешианская шкала оценки тяжести поражения лёгких при COVID (BCRSS) может быть очень полезным инструментом, разработанным клиницистами в Брешии (город в Италии), особенно для регионов с внушительным количеством заболевших COVID-19, т.к. эта шкала была создана в критический период с целью применения простого, согласованного, поэтапного подхода к ведению пациентов с COVID-19 и оценки степени их тяжести. Из беседы с Симоном Пива мы узнали не только о системе баллов, но и о том, как итальянские врачи используют её изо дня в день при уходе за пациентами.
Как вы применяете данную шкалу?
СП: Мы применяем эту шкалу для быстрой оценки состояния каждого пациента – от отделения скорой помощи до отделения интенсивной терапии. Мы оцениваем пациента по 4 критериям, повторяя оценку после проведения вмешательств. Сумма баллов пациента может увеличиваться или наоборот уменьшаться, если его состояние улучшается.
Как часто Вы производите повторную оценку?
СП: Необходимо использовать своё клиническое мышление; очевидно, если пациенту не становится лучше, он переоценивается несколько раз. В отделениях больных оценивают несколько раз в день в зависимости от их состояния, в ОРИТ повторная оценка производится не реже, чем 1 раз в 8 часов.
Многие врачи отнесутся к применению неинвазивной вентиляции с сомнением, учитывая опасность распыления вирусных частиц, особенно в условиях нехватки СИЗ. Некоторые американские протоколы рекомендуют интубировать всех пациентов.
СП: Да, эти опасения оправданы, однако мы находимся в экстремальных условиях, у нас не хватает аппаратов ИВЛ для всех. Многим пациентам нужен PEEP, других вариантов у нас нет. Мы пробуем всё, что можем; например, используем закись азота (Гелиокс) у некоторых пациентов.
Также мы закупили маски для дайвинга и распечатали для них на 3D-принтере крепление к аппарату BiPAP, что сработало очень хорошо. Мы обнаружили, что создаётся PEEP в 8 см водного столба, что на самом деле намного комфортнее для пациентов, чем обычные маски BiPAP.
Какие ещё критерии, кроме клинических данных, витальных параметров и пульсоксиметрии, Вы используете для оценки динамики состояния пациента?
СП: Мы оцениваем степень непрозрачности лёгочных полей на рентгенограмме, добавляя это к оценке по шкале BCRSS:
- Сначала разделите каждое лёгкое на рентгенограмме на 3 зоны (верхнюю/среднюю/нижнюю).
- Оцените прозрачность каждой из 6 зон по шкале от 0 до 3.
0: Прозрачность полная.
3: Вся зона представляет собой белое затемнение.
- Сложите все эти оценки вместе.
К примеру, пациент может быть оценён как 3-12 по BCRSS, что означает, что у него 3 уровень по шкале BCRSS, но 12 баллов за РГ ОГК. Поэтому такому пациенту требуется более тщательное наблюдение, чем больному с 3-4 по BCRSS.
Эти баллы упрощают сравнение пациентов между собой, а также оценку динамики состояния конкретного пациента. В нашем отделении на стене над каждым пациентом написаны баллы, что позволяет моментально понять, насколько тяжёлый больной перед нами. «Вчера у этого пациента было 18 баллов, сегодня уже 14».
Это также позволяет быстро обойти пациентов перед уходом домой. Как реаниматологу мне могут сообщить, что на этажах сейчас «12 пациентов 2 уровня, 4 пациента 3 уровня и 2 пациента 3 уровня с увеличивающимися баллами за РГ ОГК» и, исходя из этого, мы можем планировать перевод пациентов.
Какие целевые значения сатурации Вы устанавливаете для своих пациентов?
СП: Такие же, как в шкале – более 90%.
Вы смотрите воспалительные маркёры пациентов ежедневно?
СП: Нет, не каждый день. Есть группа пациентов с гипервоспалительным статусом, по тактике ведения которых мы регулярно консультируемся с инфекционистами.
Каким образом Вы рассчитываете податливость лёгких?
СП: У нас есть различные аппараты ИВЛ – какие-то старые – поэтому мы решили использовать уравнение статического комплаенса, чтобы всё было стандартно.
Можете рассказать что-то ещё из Вашего опыта?
СП: Мы ежедневно делаем Эхо-КГ нашим пациентам в ОРИТ. Есть пациенты с Эхо-признаками ТЭЛА (расширенный правый желудочек, трикуспидальная регургитация). Они слишком нестабильны для проведения КТ-ангиографии. Мы считаем, что эти изменения связаны не с длительным нахождением в реанимации в неподвижном состоянии, а с вызванной COVID-19 гиперкоагуляцией, у многих пациентов уровень Д-димера зашкаливает при поступлении. У нас было 4 пациента, которым мы дали tPA внутривенно, после чего гипоксия и данные Эхо-КГ у них быстро улучшились.
Актуализация: 10 апреля 2020
По мере того, как мир всё больше знакомился с COVID-19, перед группой Брешиа-COVID встал ряд дополнительных вопросов. Их обобщённые ответы приведены ниже.
Мы наблюдаем большое количество пациентов с гипоксией и немногочисленными другими симптомами или респираторными расстройствами. Люди начали называть их «Счастливыми гипоксиками» или «Безмолвными гипоксиками». Эти больные часто улучшаются только на кислороде и в прон-позиции. Это и есть одна из причин, по которой Вы придумали 4 критерия оценки? Т.к. некоторые пациенты могут иметь только гипоксию без других симптомов?
Да, именно поэтому у нас 4 критерия. Мы наблюдаем аналогичную ситуацию и понимаем, что многие из этих пациентов не требуют немедленной интубации.
Мы также предполагаем, что пациенты, не улучшающиеся на прон-позиции, чаще оказываются в гипервоспалительном статусе (с острым пораженим эндотелия) и у этой группы мы более вероятно будем рассматривать назначение стероидов.
Ваш комментарий по поводу ТЭЛА привлёк интерес множества людей. Вы назначаете антикоагулянтную терапию каждому поступившему? Какие препараты Вы используете? Наблюдаются ли нежелательные последствия (кровохарканье, ЖКК и пр.)?
Мы находим пациентов, которые приехали из дома и были «иммобилизированы» в определённой степени – как по причине одышки, так и в связи с карантинными мерами. При назначении антикоагулянтов мы привлекаем во внимание и степень иммобилизации, и уровень воспалительных маркёров.
Если у пациента повышены маркёры воспаления (ферритин, Д-димер, СРБ и др.) мы даём увеличенную дозу низкомолекулярного гепарина (НМГ), а именно двойную суточную дозу. Вот наш внутренний протокол:
<50 кг: эноксапарин 2000 Ед п/к дважды в день
50-65 кг: эноксапарин 3000 Ед п/к дважды в день
65-80 кг: эноксапарин 4000 Ед п/к дважды в день
> 80 кг: эноксапарин 6000 Ед п/к дважды в день
Если СКФ<30 мл/мин/1,73 м2: уменьшить дозу в 2 раза.
Мы пытаемся опубликовать небольшую серию случаев из 10 пациентов с хорошим исходом, которым мы назначили тромболизис (tPA).
Ни одного серьёзного осложнения у нас не было – только несколько небольших кровотечений, таких как ректальное, рвота с кровью и кровотечение при трахеостомии, ни одно из которых не потребовало гемотрансфузии.
Наконец, несколько человек спрашивали, как выписывать пациентов – у вас есть критерии, по которым вы отпускаете пациентов домой?
Для отделения неотложной помощи:
Во многих отделениях неотложной помощи в Италии мы используем протокол с упрощённым тестом ходьбы (см. ниже). Пациенты, у которых нет гипоксии в покое и при ходьбе, отправляются домой, даже если у них есть изменения по данным визуализации (РГ/УЗИ). Если у них есть пневмония на РГ/УЗИ, мы даём им портативный пульсоксиметр и обучаем проводить тест ходьбы дома, после чего ежедневно звоним им и, если тест ходьбы становится положительным, госпитализируем. У нас не было плохих исходов с использованием этого протокола.
Тест ходьбы:
1. Пациент идёт максимально быстрым шагом (насколько он может без перехода на бег) 30 м.
2. Если наблюдается десатурация на 5% и более: пациент не прошёл тест и не может быть выписан.
3. Если десатурации на 5% и более не происходит: пациент прошёл тест и его можно выписывать.
Критерии выписки из отделения неотложной помощи:
- Сатурация в покое ≥95% или ≥91%, если у пациента имеется хроническое заболевание лёгких;
- ЭКГ без острой патологии;
- Клинически состояние пациента достаточно хорошее для выписки;
- Успешное прохождение тест ходьбы.
Пациенты остаются на дальнейшем наблюдении по телефону, получив рекомендации пить достаточное количество жидкости, принимать ацетаминофен при лихорадке и вернуться в больницу, если разовьётся гипоксия или тест ходьбы станет положительным (им также выдаются пульсоксиметры). Помимо этого, тем, у кого были отклонения по данным визуализации, предлагаются антибиотики (цефиксим или азитромицин), а также гидроксихлорохин (объясняя, что назначение его off-label несёт определённые риски) и эноксапарин 4000 Ед п/к дважды в день до улучшения симптомов и восстановления физической активности.
Из терапевтического отделения могут быть выписаны пациенты с улучшением по данным РГ ОГК, которым не требуется кислородотерапия, и пациенты с другими признаками улучшения. Есть 2 пути вернуться домой:
- Изоляция. Пациенты должны самоизолироваться до получения двух отрицательных мазков (около 14 дней после выписки).
- «Излечение». Пациенты с двумя положительными мазками (с интервалом в 24 часа) во время пребывания в больнице могут вернуться в социум как «вылеченные» пациенты.
Благодарим членов группы Брешиа-COVID, отвечавших на вопросы:
Emanuele Focà, MD, PhD
Отделение инфекционных и тропических болезней
Nicola Latronico, MD
Профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии
Simone Piva, MD
Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
Andrea Duca, MD
Отделение неотложной помощи
