Авторы:
Maximilian Ackermann, M.D., Stijn E. Verleden, Ph.D., Mark Kuehnel, Ph.D., et al.
Май 21, 2020
DOI: 10.1056/NEJMoa2015432
ФОН
Прогрессирующая дыхательная недостаточность является основной причиной смерти при пандемии коронавируса 2019 года (Covid-19). Несмотря на широко распространенный интерес к патофизиологии заболевания, относительно мало известно о связанных морфологических и молекулярных изменениях в периферическом легком пациентов, которые умирают от Covid-19.
МЕТОДЫ
Мы исследовали 7 легких, полученных во время вскрытия от пациентов, которые умерли от Covid-19, и сравнили их с 7 легкими, полученными во время вскрытия от пациентов, которые умерли от острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS), вторичного по отношению к инфекции гриппа A (H1N1), и 10 по возрасту, неинфицированный контроль легких. Легкие были изучены с использованием семицветного иммуногистохимического анализа, микрокомпьютерной томографии, сканирующей электронной микроскопии, коррозионного литья и прямого мультиплексного измерения экспрессии генов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У пациентов, которые умерли от дыхательной недостаточности, связанной с Covid-19 или гриппом, гистологическим паттерном в периферическом легком было диффузное альвеолярное повреждение с периваскулярной инфильтрацией Т-клеток. Легкие от пациентов с Covid-19 также показали отличительные сосудистые особенности, состоящие из серьезного эндотелиального повреждения, связанного с присутствием внутриклеточного вируса и разрушенных клеточных мембран. Гистологический анализ легочных сосудов у пациентов с Covid-19 показал широко распространенный тромбоз с микроангиопатией. Альвеолярные капиллярные микротромбы были в 9 раз чаще у пациентов с Covid-19, чем у пациентов с гриппом (P <0,001). В легких от пациентов с Covid-19 количество роста новых сосудов - преимущественно через механизм инвагинального ангиогенеза - было 2.
ВЫВОДЫ
В нашей небольшой серии ангиогенез сосудов отличал патологию легких Covid-19 от патологии вируса гриппа одинаково тяжелой степени. Универсальность и клинические последствия наших наблюдений требуют дальнейших исследований, чтобы определить. (Финансируется Национальными институтами здравоохранения и др.)
Инфекция с тяжелым острым респираторным синдромом коронавирус 2 (SARS-CoV-2) у людей связана с широким спектром клинических респираторных синдромов, начиная от легких симптомов со стороны верхних дыхательных путей и заканчивая прогрессирующей опасной для жизни вирусной пневмонией. 1,2 Клинически, пациенты с тяжелой коронавирусной болезнью 2019 года (Covid-19) имеют затрудненное дыхание и прогрессирующую гипоксемию и часто получают искусственную вентиляционную поддержку. Рентгенологически, помутнение периферических легких в матовом стекле при компьютерной томографии (КТ) грудной клетки соответствует берлинским критериям острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS). 3,4 Гистологически отличительным признаком ранней фазы ОРДС является диффузное альвеолярное повреждение с отеком, кровоизлиянием и внутриальвеолярным отложением фибрина, как описано Katzenstein et al. 5Диффузное альвеолярное повреждение - это неспецифическая находка, поскольку оно может иметь неинфекционные или инфекционные причины, включая коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV), 6 SARS-CoV, 7 SARS-CoV-2, 8-10 и вирусы гриппа. 11
К отличительным признакам Covid-19 относятся сосудистые изменения, связанные с заболеванием. Что касается диффузного альвеолярного повреждения при инфекции SARS-CoV 7 и SARS-CoV-2, 8,12 образование фибриновых тромбов наблюдалось анекдотически, но систематически не изучалось. Клинически, многие пациенты имеют повышенные уровни d- димера, а также кожные изменения в конечностях, что указывает на тромботическую микроангиопатию. 13 Диффузная внутрисосудистая коагуляция и тромбоз крупных сосудов были связаны с мультисистемной недостаточностью органов. 14-16Периферические легочные сосудистые изменения менее хорошо характеризуются; однако васкулопатия в газообменных сетях, в зависимости от ее влияния на согласование возникающей вентиляции и перфузии, может потенциально способствовать гипоксемии и влиянию осанки (например, положения лежа) на оксигенацию. 17
Несмотря на предыдущий опыт с SARS-CoV 18 и ранний опыт с SARS-CoV-2, морфологические и молекулярные изменения, связанные с этими инфекциями в периферическом легком, недостаточно хорошо документированы. Здесь мы исследуем морфологические и молекулярные особенности легких, полученных во время вскрытия от пациентов, которые умерли от Covid-19, по сравнению с таковыми из легких от пациентов, которые умерли от гриппа и сопоставимых по возрасту неинфицированных контрольных легких.
методы
ОТБОР ПАЦИЕНТОВ И РАБОЧИЙ ПРОЦЕСС
Мы проанализировали образцы легочного вскрытия от семи пациентов, которые умерли от дыхательной недостаточности, вызванной инфекцией SARS-CoV-2, и сравнили их с легкими от семи пациентов, которые умерли от пневмонии, вызванной вирусом гриппа A подтипа H1N1 (A [H1N1]) - штаммом, связанным с пандемиями гриппа 1918 и 2009 годов. Легкие пациентов с гриппом были заархивированы тканью после пандемии 2009 года и были выбраны для наилучшего возможного совпадения по возрасту, полу и тяжести заболевания из числа вскрытий, проведенных в Ганноверской медицинской школе. Десять легких, которые были пожертвованы, но не использовались для трансплантации, служили неинфицированными контрольными образцами. Группа Covid-19 состояла из легких двух женщин и пяти мужчин со средним (± SD) возрастом 68 ± 9,2 года и 80 ± 11,5 года соответственно (клинические данные приведены в таблице S1A в Дополнительном приложении , доступно с полным текстом этой статьи на NEJM.org). Группу гриппа составили легкие двух женщин и пять мужчин со средним возрастом 62,5 ± 4,9 года и 55,4 ± 10,9 года соответственно. Пять из неинфицированных легких были от женщин-доноров (средний возраст 68,2 ± 6,9 года), и пять были от мужчин-доноров (средний возраст 79,2 ± 3,3 года) (клинические данные представлены в таблице S1B). Исследование было одобрено и проведено в соответствии с требованиями комитетов по этике Ганноверской медицинской школы и Университета Лёвена. Не было никакой коммерческой поддержки для этого исследования.
Все легкие были всесторонне проанализированы с использованием микроСТ, гистопатологического и мультиплексного иммуногистохимического анализа, просвечивающей и сканирующей электронной микроскопии, коррозионного литья и прямого мультиплексного анализа экспрессии генов, как подробно описано в разделе «Методы» в дополнительном приложении.
СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Все сравнения числовых переменных (в том числе в анализе экспрессии генов) проводились с помощью t-критерия Стьюдента по семейству по критерию множественности, установленному на уровне 0,05, с использованием метода Бенджамини-Хохберга для контроля ложных показателей обнаружения. Исходные значения P сообщаются только для тестов, которые соответствовали критериям для ложных показателей обнаружения. Все доверительные интервалы были также рассчитаны на основе t-распределения. Дополнительные сведения приведены в разделе «Методы» дополнительного приложения.
Результаты
ПОЛНАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Средний (± SE) вес легких у пациентов с доказанной гриппозной пневмонией был значительно выше, чем у пациентов с доказанным Covid-19 (2404 ± 560 г против 1681 ± 49 г; P = 0,04). Средний вес неинфицированных контрольных легких (1045 ± 91 г) был значительно ниже, чем в группе гриппа (P = 0,003) и группе Covid-19 (P <0,001).
АНГИОЦЕНТРИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Фигура 1.Лимфоцитарное воспаление в легких у пациента, умершего от Covid-19.
Все образцы легкого из группы Covid-19 имели диффузное альвеолярное повреждение с некрозом клеток альвеолярной оболочки, гиперплазией пневмоцитов 2 типа и линейным внутриальвеолярным отложением фибрина ( рис. 1 ). В четырех из семи случаев изменения были очаговыми, только с легким интерстициальным отеком. Оставшиеся три случая имели гомогенные отложения фибрина и выраженный интерстициальный отек с ранней внутриальвеолярной организацией. Образцы в группе гриппа имели диффузное диффузное альвеолярное повреждение с массивным интерстициальным отеком и обширным отложением фибрина во всех случаях. Кроме того, три образца в группе гриппа имели очаговую организацию и резорбтивное воспаление (рис. S2). Эти изменения были отражены в значительно более высоком весе легких от пациентов с гриппом.
Иммуногистохимический анализ экспрессии ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2), измеренный как среднее (± SD) относительное количество ACE2-положительных клеток на поле зрения, в неинфицированных контрольных легких показал недостаточную экспрессию ACE2 в альвеолярных эпителиальных клетках (0,053 ± 0,03) и капиллярные эндотелиальные клетки (0,066 ± 0,03). В легких пациентов с Covid-19 и легких пациентов с гриппом относительные количества ACE2-позитивных клеток на поле зрения составляли 0,25 ± 0,14 и 0,35 ± 0,15 соответственно для альвеолярных эпителиальных клеток и 0,49 ± 0,28 и 0,55 ± 0,11. соответственно для эндотелиальных клеток. Кроме того, ACE2-позитивные лимфоциты не были обнаружены в периваскулярной ткани или в альвеолах контрольных легких, но присутствовали в легких в группе Covid-19 и в группе гриппа (относительные значения 0,22 ± 0,18 и 0,15 ± 0,09 соответственно) ,
В легких пациентов с Covid-19 и пациентов с гриппом аналогичные средние (± SD) количества CD3-позитивных Т-клеток были обнаружены в радиусе 200 мкм от предкапиллярных и посткапиллярных стенок сосудов в 20 областях исследования на пациента (26,2 ± 13,1 для Covid-19 и 14,8 ± 10,8 для гриппа). При том же размере поля, использованном для исследования, CD4-позитивные Т-клетки были более многочисленными в легких от пациентов с Covid-19, чем в легких от пациентов с гриппом (13,6 ± 6,0 против 5,8 ± 2,5, P = 0,04), тогда как CD8- положительные Т-клетки были менее многочисленными (5,3 ± 4,3 против 11,6 ± 4,9, р = 0,008). Нейтрофилы (CD15-положительные) были значительно менее многочисленными, прилегающими к альвеолярной эпителиальной оболочке в группе Covid-19, чем в группе гриппа (0,4 ± 0,5 против 4,8 ± 5,2, P = 0,002).
Мультиплексный анализ экспрессии генов, связанных с воспалением, с исследованием 249 генов из nCounter Inflammation Panel (NanoString Technologies) выявил сходства и различия между образцами в группе Covid-19 и в группе гриппа. В общей сложности 79 генов, связанных с воспалением, были дифференциально отрегулированы только в образцах от пациентов с Covid-19, тогда как 2 гена были дифференциально отрегулированы только в образцах от пациентов с гриппом; общий ген экспрессии был обнаружен для 7 генов (рис. S1).
ТРОМБОЗ И МИКРОАНГИОПАТИЯ
Фигура 2.Микротромбы в межальвеолярной септе легкого у пациента, умершего от Covid-19.
Легочную сосудистую сеть легких в группе Covid-19 и группе гриппа анализировали с помощью гематоксилин-эозинового, трихромного и иммуногистохимического окрашивания (как описано в разделе «Методы» в дополнительном приложении ). Анализ прекапиллярных сосудов показал, что у четырех из семи легких пациентов с Covid-19 и у четырех из семи легких пациентов с гриппом тромбы постоянно присутствовали в легочных артериях диаметром от 1 мм до 2 мм без полного просвета. обструкция (рис. S3 и S5). Фибриновые тромбы альвеолярных капилляров можно было увидеть во всех легких обеих групп пациентов ( рис. 2). Альвеолярные капиллярные микротромбы были в 9 раз чаще у пациентов с Covid-19, чем у пациентов с гриппом (среднее [± SD] число отдельных тромбов на квадратный сантиметр площади просвета сосудов, 159 ± 73 и 16 ± 16 соответственно; P = 0,002 ). Внутрисосудистые тромбы в посткапиллярных венулах диаметром менее 1 мм наблюдались в меньших количествах в легких у пациентов с Covid-19, чем у пациентов с гриппом (12 ± 14 против 35 ± 16, P = 0,02). Два легких в группе Covid-19 имели поражение всех сегментов сосудистой сети по сравнению с четырьмя легкими в группе гриппа; в трех легких в группе Covid-19 и в трех легких в группе гриппа были обнаружены комбинированные капиллярные и венозные тромбы без артериальных тромбов.
Гистологические данные были подтверждены с помощью трехмерного микроКТ микроорганизмов легких: на легких у пациентов с Covid-19 и у пациентов с гриппом были обнаружены почти полные окклюзии прекапиллярных и посткапиллярных сосудов.
РАЗВИТИЕ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
Рисунок 3 Микрососудистые изменения в легких у пациентов, умерших от Covid-19.
Мы исследовали микрососудистую архитектуру легких у пациентов с Covid-19, легких у пациентов с гриппом и неинфицированных контрольных легких с использованием сканирующей электронной микроскопии и микрососудистого литья коррозии. Легкие в группе Covid-19 имели искаженную васкуляризацию со структурно деформированными капиллярами ( Рисунок 3 ). Удлиненные капилляры в легких у пациентов с Covid-19 показали внезапные изменения в калибре и наличие инвагинальных столбов внутри капилляров ( рис. 3C ). Трансмиссионная электронная микроскопия эндотелия Covid-19 показала ультраструктурное повреждение эндотелия, а также наличие внутриклеточного SARS-CoV-2 ( рисунок 3D ). Вирус также может быть идентифицирован во внеклеточном пространстве.
Рисунок 4 Числовая плотность признаков инвагинального и прорастающего ангиогенеза в легких у пациентов, умерших от Covid-19 или гриппа A (H1N1).
В легких пациентов с Covid-19 плотность ангиогенных признаков инвагинации (среднее значение [± SE], 60,7 ± 11,8 признаков на поле) была значительно выше, чем в легких пациентов с гриппом (22,5 ± 6,9) или в неинфицированном контроле. легкие (2,1 ± 0,6) (р <0,001 для обоих сравнений) ( рис. 4А ). Плотность признаков обычного прорастания ангиогенеза также была выше в группе Covid-19, чем в группе гриппа ( рис. 4B ). Когда график легочной ангиогенной функции был нанесен на график в зависимости от продолжительности пребывания в стационаре, было обнаружено, что степень инвагинального ангиогенеза значительно возрастает с увеличением продолжительности госпитализации (P <0,001) ( Рисунок 4C). Напротив, легкие от пациентов с гриппом имели менее инвазивный рецепторный ангиогенез и не увеличивались с течением времени ( Рисунок 4C ). Аналогичная картина наблюдалась для прорастания ангиогенеза ( фигура 4D).
Мультиплексный анализ экспрессии генов, связанных с ангиогенезом, при исследовании 323 генов с помощью панели nCounter PanCancer Progression Panel (NanoString Technologies) выявил различия между образцами пациентов с Covid-19 и пациентов с гриппом. Всего 69 генов, связанных с ангиогенезом, дифференциально регулируются только в группе Covid-19 по сравнению с 26 генами, дифференциально регулируемыми только в группе гриппа; 45 генов имели общие изменения в экспрессии ( рисунок 5 ).
обсуждение
В этом исследовании мы исследовали морфологические и молекулярные особенности семи легких, полученных во время вскрытия от пациентов, которые умерли от инфекции SARS-CoV-2. Легкие этих пациентов сравнивались с легкими, полученными во время вскрытия от пациентов, которые умерли от ОРДС, вторичной по отношению к инфекции гриппа A (H1N1), и от неинфицированных контролей. Легкие пациентов с Covid-19 и пациентов с гриппом имели общую морфологическую картину диффузного альвеолярного повреждения и инфильтрирующих периваскулярных лимфоцитов. Было три отличительных ангиоцентрических особенности Covid-19. Первым признаком было тяжелое эндотелиальное повреждение, связанное с внутриклеточным вирусом SARS-CoV-2 и нарушением мембран эндотелиальных клеток. Во-вторых, легкие у больных Covid-19 имели распространенный сосудистый тромбоз с микроангиопатией и окклюзией альвеолярных капилляров12,19 В-третьих, легкие пациентов с Covid-19 имели значительный рост новых сосудов по механизму инвазусцептивного ангиогенеза. Хотя наш образец был небольшим, выявленные нами сосудистые особенности согласуются с наличием отличительных патобиологических особенностей легочных сосудов в некоторых случаях Covid-19.
Наши данные об усиленном инвагинальном ангиогенезе в легких у пациентов с Covid-19 по сравнению с легкими у пациентов с гриппом оказались неожиданными. Рост новых сосудов может происходить путем обычного прорастания или инвазусцептивного (нерастущего) ангиогенеза. Характерной чертой инвагинального ангиогенеза является наличие столба или постпоста, охватывающего просвет сосуда. 20 Как правило, упоминается как инвазусцептивный столб, эта внутрисосудистая структура, покрытая эндотелием, не видна при световой микроскопии, но ее легко идентифицировать с помощью коррозионного литья и сканирующей электронной микроскопии.21 Хотя тканевая гипоксия, вероятно, была общей чертой в легких у обеих этих групп пациентов, мы предполагаем, что большая степень эндотелиалита и тромбоза в легких у пациентов с Covid-19 может способствовать относительной частоте прорастания и инвагинального ангиогенеза, наблюдаемого у эти пациенты. Связь этих результатов с клиническим течением Covid-19 требует дальнейших исследований для выяснения.
Основным ограничением нашего исследования является то, что выборка была небольшой; мы изучили только 7 пациентов из более чем 320 000 человек, умерших от Covid-19, и данные вскрытия также представляют статическую информацию. На основании имеющихся данных мы не можем восстановить время смерти в контексте развивающегося процесса заболевания. Кроме того, могут быть и другие факторы, объясняющие различия, которые мы наблюдали между пациентами с Covid-19 и с гриппом. Например, ни один из пациентов в нашем исследовании, которые умерли от Covid-19, не лечился стандартной механической вентиляцией, тогда как пять из семи пациентов, которые умерли от гриппа, получили вентиляцию с контролем давления. Точно так же возможно, что различия в обнаруживаемом инвагинальном ангиогенезе могут быть связаны с разными временными курсами Covid-19 и гриппа.22 Тем не менее, наш анализ показывает, что эта возможность маловероятна, особенно потому, что степень инвагинального ангиогенеза у пациентов с Covid-19 значительно увеличилась с увеличением продолжительности госпитализации, тогда как у пациентов с гриппом она оставалась стабильной на значительно более низком уровне. Более того, мы показали, что инвазусцептивный ангиогенез является преобладающим ангиогенным механизмом даже на поздних стадиях хронического повреждения легких. 21
ACE2 представляет собой интегральный мембранный белок, который, по-видимому, является рецептором клетки-хозяина для SARS-CoV-2. 23,24 Наши данные показали значительно большее количество ACE2-позитивных клеток в легких у пациентов с Covid-19 и от пациентов с гриппом, чем у неинфицированных пациентов. Мы обнаружили большее количество ACE2-позитивных эндотелиальных клеток и значительные изменения в эндотелиальной морфологии, что согласуется с центральной ролью эндотелиальных клеток в сосудистой фазе Covid-19. Эндотелиальные клетки в образцах от пациентов с Covid-19 показали разрушение межклеточных соединений, отек клеток и потерю контакта с базальной мембраной. Присутствие вируса SARS-CoV-2 в эндотелиальных клетках, что согласуется с данными других исследований, 25 предполагает, что прямые вирусные эффекты, а также периваскулярное воспаление могут способствовать повреждению эндотелия.
Мы сообщаем о наличии легочного инвагинального ангиогенеза и других легочных сосудистых особенностей в легких семи пациентов, которые умерли от Covid-19. Требуется дополнительная работа, чтобы связать наши выводы с клиническим течением у этих пациентов.
Список литературы
1.Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020;382:727-733.
2.Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020;395:507-513.
3.Raptis CA, Hammer MM, Short RG, et al. Chest CT and coronavirus disease (COVID-19): a critical review of the literature to date. AJR Am J Roentgenol 2020 April 16 (Epub ahead of print).
4.Thompson BT, Chambers RC, Liu KD. Acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2017;377:562-572.
5.Katzenstein AL, Bloor CM, Leibow AA. Diffuse alveolar damage — the role of oxygen, shock, and related factors: a review. Am J Pathol 1976;85:209-228.
6.Alsaad KO, Hajeer AH, Al Balwi M, et al. Histopathology of Middle East respiratory syndrome coronovirus (MERS-CoV) infection — clinicopathological and ultrastructural study. Histopathology 2018;72:516-524.
7.Nicholls JM, Poon LLM, Lee KC, et al. Lung pathology of fatal severe acute respiratory syndrome. Lancet 2003;361:1773-1778.
8.Barton LM, Duval EJ, Stroberg E, Ghosh S, Mukhopadhyay S. COVID-19 autopsies, Oklahoma, USA. Am J Clin Pathol 2020;153:725-733.
9.Tian S, Hu W, Niu L, Liu H, Xu H, Xiao SY. Pulmonary pathology of early-phase 2019 novel coronavirus (COVID-19) pneumonia in two patients with lung cancer. J Thorac Oncol 2020;15:700-704.
10.Menter T, Haslbauer JD, Nienhold R, et al. Post-mortem examination of COVID19 patients reveals diffuse alveolar damage with severe capillary congestion and variegated findings of lungs and other organs suggesting vascular dysfunction. Histopathology 2020 May 4 (Epub ahead of print).
11.Voltersvik P, Aqrawi LA, Dudman S, et al. Pulmonary changes in Norwegian fatal cases of pandemic influenza H1N1 (2009) infection: a morphologic and molecular genetic study. Influenza Other Respir Viruses 2016;10:525-531.
12.Magro C, Mulvey JJ, Berlin D, et al. Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection: a report of five cases. Transl Res 2020 April 15 (Epub ahead of print).
13.Liu PP, Blet A, Smyth D, Li H. The science underlying COVID-19: implications for the cardiovascular system. Circulation 2020 April 15 (Epub ahead of print).
14.Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost 2020;18:1094-1099.
15.Zhu J, Ji P, Pang J, et al. Clinical characteristics of 3,062 COVID-19 patients: a meta-analysis. J Med Virol 2020April 15 (Epub ahead of print).
16.Porfidia A, Pola R. Venous thromboembolism in COVID-19 patients. J Thromb Haemost 2020 April 15 (Epub ahead of print).
17.Scholten EL, Beitler JR, Prisk GK, Malhotra A. Treatment of ARDS with prone positioning. Chest 2017;151:215-224.
18.Gu J, Gong E, Zhang B, et al. Multiple organ infection and the pathogenesis of SARS. J Exp Med 2005;202:415-424.
19.O’Donnell J, Sharif K, Emery P, Bridgewood C. McGonagle D. Why the immune mechanisms of pulmonary intravascular coagulopathy in COVID-19 pneumonia are distinct from macrophage activation syndrome with intravascular coagulation. April 2020(https://www.researchgate.net/publication/340621484_Why_the_Immune_Mechanisms_of_Pulmonary_Intravascular_Coagulopathy_in_COVID-19_Pneumonia_are_Distinct_from_Macrophage_Activation_Syndrome_with_Disseminated_Intravascular_Coagulation. ). preprint.
20.Mentzer SJ, Konerding MA. Intussusceptive angiogenesis: expansion and remodeling of microvascular networks. Angiogenesis 2014;17:499-509.
21.Ackermann M, Stark H, Neubert L, et al. Morphomolecular motifs of pulmonary neoangiogenesis in interstitial lung diseases. Eur Respir J 2020;55(3):1900933-1900933.
22.Buja LM, Wolf D, Zhao B, et al. Emerging spectrum of cardiopulmonary pathology of the coronavirus disease 2019 (COVID-19): report of three autopsies from Houston, Texas and review of autopsy findings from other United States cities. May 7, 2020 (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1054880720300375. opens in new tab). preprint.
23.Hoffmann M, Kleine-Weber H, Krueger N, Mueller MA, Drosten C, Poehlmann S. The novel coronavirus 2019 (2019-nCoV) uses the SARS-coronavirus receptor ACE2 and the cellular protease TMPRSS2 for entry into target cells. January 31, 2020 (https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.01.31.929042v1. opens in new tab). preprint.
24.Yan R, Zhang Y, Li Y, Xia L, Guo Y, Zhou Q. Structural basis for the recognition of SARS-CoV-2 by full-length human ACE2. Science 2020;367:1444-1448.
25.Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet 2020;395:1417-1418.
