Введение
К настоящему моменту специфическое лечение COVID-19 не разработано. Несмотря на наличие широкого спектра противовирусных препаратов, используемых при лечении новой коронавирусной инфекции, их эффективность и безопасность все еще находятся на стадии проверки исследованиями.
В то же время, использование плазмы крови выздоровевших пациентов являлось рекомендуемой эмпирической терапией во время вспышек вируса Эбола в 2014 году, а также оно входило в протоколы лечения инфекции, вызванной коронавирусом ближневосточного респираторного синдрома (MERS) в 2015 году. Указанный подход показал свою эффективность в лечении ряда других инфекций (SARS-CoV, H5N1, H1N1). Представленные данные позволяют выдвинуть гипотезу о том, что процедура переливания реконвалесцентной плазмы может быть эффективна у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2.
Цель данного исследования состояла в том, чтобы оценить и описать первоначальный клинический опыт переливания плазмы выздоровевших доноров пациентам с тяжелым течением COVID-19.
Материалы и методы
Данное исследование было проведено в отделении инфекционных заболеваний Третьей народной больницы г. Шэньчжэнь, Китай, с 20 января 2020 года по 25 марта 2020 года. Проводилось наблюдение за пациентами с подтвержденной инфекцией COVID-19 и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Пациенты были отобранны по следующим критериям:
- Развитие тяжелой пневмонии с быстрым прогрессированием клинической картины и постоянной высокой вирусной нагрузкой, несмотря на проводимое противовирусное лечение;
- Индекс оксигенации (PaO2/FiO2) <300 (PaO2 в мм рт.ст. и FiO2 – концентрация кислорода во вдыхаемой смеси);
- Потребность в искусственной вентиляции легких на момент наблюдения;
Сыворотка крови каждого реципиента была обследована с помощью иммуноферментного анализа на титры антител к SARS-CoV-2 за один день до переливания плазмы доноров-реконвалесцентов. После определения совместимости крови доноров и реципиентов было проведено 2 последовательных переливания плазмы от 200 до 250 мл (всего 400 мл) в тот же день, когда она была получена от донора. Наряду с этим, пациенты непрерывно получали противовирусные препараты, до тех пор, пока вирусная нагрузка SARS-CoV-2 не стала отрицательной.
Донорами стали люди в возрасте от 18 до 60 лет, которым ранее был установлен диагноз COVID-19, подтвержденный лабораторно, а впоследствии был получен отрицательный результат на SARS-CoV-2. Все доноры были обследованы на другие респираторные вирусы, а также на ВИЧ, вирус гепатита B, C и сифилис непосредственно перед донорством крови. Доноры не имели никаких симптомов заболевания в течение по крайней мере 10 дней, а также при проведении иммуноферментного анализа имели титр антител к специфическому SARS-CoV-2 в сыворотке крови, превышающим 1:1000, и титр нейтрализующих антител, превышающим 40.
Наряду с этим, всем 5 пациентам во время наблюдения проводилась оценка вирусной нагрузки на слизистой носоглотки с помощью ПЦР накануне переливания плазмы, затем на 1,3,7,12 день после переливания. Образцы считались положительными, если значение CТ ≤37,0. Все отрицательные результаты были проанализированы вновь.
Результаты лечения
Пяти пациентами в возрасте от 36 до 73 лет, среди которых были 2 женщины, всего один пациент страдал хроническими заболеваниями (артериальная гипертензия и недостаточность митрального клапана) было проведено переливание плазмы крови выздоровевших доноров между 10 и 22 днем от момента поступления в стационар. Вместе с тем все пациенты получали противовирусную и стероидную терапию.
При поступлении проводилось ПЦР-исследование мазков из носоглотки, и показатель СТ находился в диапазоне от 18,9 до 38,0. В день проведения процедуры переливания плазмы данные значения варьировали в пределах от 22,0 до 35,9. В дальнейшем показатель постепенно возрастал, что отражало снижение вирусной нагрузки в носоглотке: у одного пациента он стал отрицательным на следующий день после переливания, у двоих на 3 день, у оставшихся двоих отрицательный результат получен на 12 день наблюдения после переливания плазмы.
Оценка по шкале SOFA составляла от 2 до 10 накануне переливания плазмы и снижалась до диапазона от 1 до 4 в течение следующих 12 дней наблюдения. PaO2/FiO2 варьировал от 172 до 276 до переливания, и увеличивался (улучшался) у 4 из 5 пациентов в течение 7 дней после переливания (206-290), и значительно увеличивался (284-366) на 12 день.
Температура тела колебалась от 37,6 до 39,0°C до переливания плазмы и нормализовалась на третий день после переливания. После проведенной процедуры значения С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина и ИЛ-6 у четырех пациентов снизились; у одного снизились лишь значения СРБ и прокальцитонина.
При проведении компьютерной томографии легких были выявлены признаки тяжелой пневмонии до переливания плазмы, а спустя 3 дня после проведения процедуры отмечалась положительная динамика в виде постепенного разрешения легочного поражения.
При проведении иммуноферментного анализа у реципиентов отмечалась положительная динамика роста титра специфических IgM, IgG и нейтрализующих антител в зависимости от дня после проведения процедуры переливания плазмы (см. Рис. 1). Так, накануне переливания плазмы титры специфических IgG варьировали в промежутке от 1800 до 48600, а титры IgM – от 5400 до 145800. После переливания донорской плазмы титры антител в сыворотке крови у пациентов постепенно увеличивались до уровня IgG в диапазоне от 5400 до 145800 на 3 день, а титры IgM находились в диапазоне от 5400 до 437400. При повторном обследовании на 7 день после переливания плазмы, титры специфических антител сохранялись на прежнем уровне.
Титры нейтрализующих антител у 5 реципиентов находились в диапазоне от 40 до 160 до переливания; через день после переливания титры находились в диапазоне от 80 до 320; а на 7 день от 160 до 480.
Рис.1 На графике отражена динамика роста специфических IgM, IgG и нейтрализующих антител в зависимости от дня после проведения процедуры переливания плазмы.
Все пять пациентов нуждались в проведении искусственной вентиляции легких во время переливания плазмы, в дальнейшем 3 пациента были переведены на самостоятельное дыхание. Один пациент нуждался в проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) во время лечения плазмой, с 5-ого дня после переливания плазмы пациент не нуждался в ЭКМО.
Трое пациентов были выписаны из стационара на 53, 51 и 55 день наблюдения и лечения. По состоянию на 25 марта 2020 года двое пациентов находились в стабильном состоянии и продолжили получать медицинскую помощь в условиях стационара с продолжительностью пребывания по 37 дней каждый.
Обсуждение
Предшествующие исследования других вирусных инфекций показывают корреляцию между высокой вирусной нагрузкой и тяжестью течения заболевания. Вирус-специфические нейтрализующие антитела предотвращают проникновение вируса в клетки-мишени инфицированного организма, что является основным защитным механизмом в ускорении процесса элиминации вируса из организма наряду с проведением противовирусной терапии.
В данном исследовании все пациенты получали противовирусные препараты, включая интерферон, лопинавир / ритонавир во время и после проведения процедуры трансфузии. Забор плазмы от донора и дальнейшее её переливание реципиенту проводились в один и тот же день, что способствовало сохранению естественной активности плазмы.
При проведении обследования до переливания было выявлено, что SARS-CoV-2 обнаруживался во всех случаях, несмотря на проводимую противовирусную терапию в течение не менее 10 дней. Однако, исследователи отмечают, что наблюдалось некоторое снижение вирусной нагрузки. После проведения процедуры переливания плазмы доноров-реконвалесцентов титры нейтрализующих антител у всех пяти реципиентов значительно увеличились, и, вместе с тем, уменьшилась вирусная нагрузка.
Исследователи подчеркивают возможность того, что антитела плазмы доноров-реконвалесцентов могли способствовать элиминации вируса, а также сыграть значимую роль в положительной динамике течения заболевания наряду с проведением противовирусной терапии.
Заключение
В представленной предварительной неконтролируемой серии случаев 5 пациентов в критическом состоянии с COVID-19 и ОРДС введение реконвалесцентной плазмы, содержащей нейтрализующие антитела, сопровождалось улучшением клинического статуса пациентов. Ограниченный размер выборки и дизайн исследования препятствуют определенному утверждению о потенциальной эффективности этого лечения, и данные наблюдения требуют оценки в клинических испытаниях.
