Острое почечное повреждение при COVID-19

Острое повреждение почек (ОПП) – часто описываемое осложнение COVID-19, связанное с повышенной заболеваемостью и смертностью. ОПП при инфекции COVID-19 может быть результатом синергетического эффекта, индуцированного вирусом прямого цитотропного эффекта и индуцированного цитокинами системного воспалительного ответа. На основании доступных эпидемиологических исследований была проанализирована частота и динамика развития ОПП, вызванное вирусной инфекцией. Доля пациентов, у которых развивается ОПП, значительно выше при тяжелом течении COVID-19.

Обнаружение SARS-CoV-2 в почках, привело к необходимости дополнительных исследований. В серии патологоанатомических исследований 63 пациентов с подтвержденным COVID-19, РНК SARS-CoV-2 в почках была обнаружена у 38 (60%) пациентов. Присутствие РНК SARS-CoV-2 в почках было связано с более старшим возрастом и увеличением числа сопутствующих состояний. Кроме того, наличие РНК SARS-CoV-2 было связано с сокращением времени выживания пациентов, полученного путем расчета временного интервала между диагнозом COVID-19 и датой смерти. Эти данные подтверждают потенциальную корреляцию между тропизмом экстрареспираторных вирусов, тяжестью заболевания и повышенным риском преждевременной смерти в течение первых 3 недель заболевания.

Гистопатология почек 42 пациентов, умерших от COVID-19 и имеющих сопутствующую патологию продемонстрировала в 62% различные степени острого тубулярного некроза, у одного пациента наблюдался фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), также называемый COVID-ассоциированной нефропатией (COVAN); у таких пациентов наблюдается протеинурия достигающая нефротического синдрома. Наряду с этим во многих случаях наблюдались последствия сопутствующих заболеваний (например, гипертонический нефросклероз). Полученные данные были подтверждены рядом других исследований.

Вызывает ли SARS-CoV-2 прямую инфекцию почек, остается спорным. Сообщалось о наличии вирусоподобных частиц в почках пациентов с COVID-19. Однако вместо этого это могут быть эндосомные субклеточные структуры (например, покрытые клатрином везикулы и мультивезикулярные тельца). Подтверждающая ультраструктурная гибридизация in situ, используемая в других исследованиях, не смогла продемонстрировать присутствие вируса в почках.

Болезни почек у пациентов с COVID-19 могут проявляться как ОПП, гематурия, или протеинурия, и предвещают более высокий риск смертности. Остается неясным, является ли ОПП главным образом результатом гемодинамических изменений и высвобождения цитокинов, или же вирус также приводит к прямой цитотоксичности.

Так, в Китае было первое проспективное когортное исследование, в котором сообщено о связи между заболеванием почек (или нарушением функции почек) и смертностью госпитализированных пациентов с COVID-19. В когорте, состоящей из 701 пациентов около 13% пациентов, имели заболевание почек. Более 40% имели признаки нарушения функции почек и у 5,1% развилось острое повреждение почек (ОПП) во время пребывания в стационаре. Между стадиями ОПП и смертью наблюдалась связь с повышенным риском смерти как минимум в 4 раза среди пациентов с 3 стадией ОПП. Согласно ретроспективному метаанализу, которое включило 5497 пациентов из 26 исследований ОПП ассоциировалась с увеличением смертности в 13 раз (OR 13,33, 95% ДИ 4,05–43,91). Используя модель случайных эффектов, авторы обнаружили, что объединенная частота ОПН у пациентов с подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2 составила 8,4% (95% ДИ от 6,0% до 11,7%). Из 14 включенных исследований с участием в общей сложности 3364 пациентов объединенная частота использования ЗПТ составила 3,6% (95% ДИ 1,8–7,1%). ОШ смертности от ОПП был проанализирован на основании данных 8 исследований. Объединенный расчетный ОШ смертности у пациентов с ОПП составил 13,33 (95% ДИ от 4,05 до 43,91). При субанализе тяжелобольных пациентов частота ОПП была значительно выше по сравнению с госпитализированными пациентами (19,9% против 7,3%; p = 0,002). Однако, хотя тяжелобольные пациенты имели тенденцию к более высокой смертности по сравнению с госпитализированными пациентами, эта разница не достигла статистической значимости (33% против 16,1%; p = 0,076). Авторы отмечают, что возможно наличие систематической ошибки отбора, поскольку ОПП в основном описывалась у тяжелобольных пациентов и включенные исследования предоставили ограниченные данные о характеристиках пациентов с ОПН, например, состояние диуреза и необходимость диализа.

В метаанализе приблизительно 13000 в основном госпитализированных пациентов частота ОПП составила 17%, хотя диапазон заболеваемости ОПП во включенных исследованиях был широким (от 0,5 до 80 %). Примерно 5% пациентов потребовалась заместительная почечная терапия. Заболеваемость, по-видимому, варьируется в зависимости от географического положения и доли критически больных пациентов, включенных в исследование.

В крупном обсервационном исследовании 5449 пациентов с COVID-19 из Нью-Йорка ОПП был диагностирован у 37%. Легкая ОПП (повышение сывороточного креатинина в 1,5–2 раза) была отмечена у 47%, умеренная ОПП - у 22%, а тяжелая ОПП (более чем трехкратное увеличение креатинина сыворотки) - у 31%. Гематурия и протеинурия отмечены у 46 и 42% пациентов с ОПП. Диализ требовался у 15 процентов всех пациентов с ОПП, и 97% пациентов, нуждающихся в диализе, находились на ИВЛ. В трети случаев ОПП развивалось в течение суток после госпитализации.

Исследователи отмечают, что независимые предикторы ОПП у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2 включают пожилой возраст, чернокожую расу, сахарный диабет, артериальную гипертонию, сердечно-сосудистые заболевания, искусственную вентиляцию легких, более высокий уровень интерлейкина-6, повышенный исходный уровень креатинина в сыворотке.

У пациентов с подозрением или подтвержденным COVID-19, у которых развивается ОПП, особое внимание следует уделять оптимизации водного и электролитного баланса для исключения преренального (функционального) ОПП, избегая гиперволемии, которая может ухудшить респираторный статус пациента.

Показания к ЗПТ при ОПП остаются неизменными независимо от статуса COVID-19 у любого конкретного пациента.

В недавнем мета-анализе, включившего в себя 22 наблюдательных когортных исследования с участием 17 391 пациента с COVID-19 пребывание в стационаре в течение от 2 до 28 дней после госпитализации, объединенная частота ОПП (n = 22 исследования) составила 11,0% (7,4–15,1; I 2 = 97%; 95% ДИ 97, 98%; p для гетерогенности <0,01 ). В 14 исследованиях, в которых представлены данные по определению ОПП, 12 определили ОПП в соответствии с критериями глобальных результатов по улучшению состояния почек (KDIGO). Частота электролитных нарушений (n = 2 исследования), потребность в ЗПТ (n= 3 исследования) и ацидоз (n = 2 исследования) составляли 12,5% (10,1–15,0), 6,8% (1,0–17,0) и 5,0 (3,2–15,0). 7.2) соответственно. Согласно отчету единственного исследования, частота алкалоза составила 6,9 (4,5–10,6).

COVID-19 представляет собой серьезную медицинскую проблему и, по-видимому, имеет мультисистемные эффекты, включая почечные проявления. Текущие данные, основанные на доказательствах, предполагают, что ОПП обычно рассматривается как осложнение у пациентов с COVID-19. Помимо того, что ранее существовавшая ХБП связана с тяжелым заболеванием или смертью при COVID-19, она также является независимым фактором риска ОПП. Мониторинг маркеров функции почек во время госпитализации по поводу COVID-19 может помочь в выявлении пациентов с высоким риском худших исходов, чтобы обеспечить возможность раннего и более агрессивного вмешательства. 

В настоящее время нет достаточных данных о долгосрочных негативных эффектах перенесенного ОПП у пациентов с COVID-19 и увеличения темпов прогрессирования хронической болезни почек и иных влияний. Потребуются эпидемиологические клинические исследования, основанные на результатах уже полученных знаний, для определения того, какие из существующих и потенциально новых методов лечения, вероятно, будут эффективными в улучшении прогноза пациентов, перенесших ОПП, в том числе с развившейся ХБП после COVID-19.

Список литературы:

1. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Issues related to kidney disease and hypertension. Paul M Palevsky et al. UpToDate. Oct 02, 2020. https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19-issues-related-to-kidney-disease-and-hypertension#H3752979725
2. Acute kidney injury in hospitalized patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): A meta-analysis. Ng JJ, Luo Y, Phua K, Choong AMTL J Infect. 2020;81(4):647. Epub 2020 May 8. 
3. COVID-19 Pandemic Causing Acute Kidney Injury and Impact on Patients With Chronic Kidney Disease and Renal Transplantation. Sreedhar Adapa et al. Jun 2020 г., Т. 12(6), стр. 352-361. PMID: 32587651 PMCID: PMC7295554.
4. Acute kidney injury in patients hospitalized with COVID-19. Hirsch JS, et al., Northwell COVID-19 Research Consortium, Northwell Nephrology COVID-19 Research Consortium Kidney Int. 2020;98(1):209. Epub 2020 May 16. 
5. Chronic kidney disease is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection. Brandon Michael Henry et al. MAR 2020 г., International Urology and Nephrology, Т. 52, стр. 1193–1194.
6. Outcomes for Patients With COVID-19 and Acute Kidney Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis. Robbins-Juarez SY, et al. Kidney Int Rep. 2020;5(8):1149. Epub 2020 Jun 25. 
7. Renal complications in COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Kunutsor, Setor K et al. Jul 2020 г., Annals of Medicine, стр. 345-353.
8. SARS-CoV-2 renal tropism associates with acute kidney injury. Fabian Braun et al. 10251, AUGUST 2020 г., The Lancet Journal, Т. 396, стр. 597-598.
9. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Yang X, et al. Lancet Respir Med. 2020;8(5):475. Epub 2020 Feb 24. 
10. Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Sébastien Kissling et al. May 2020 г., Kidney International, Т. 97(5), стр. 829-838.
11. Incidence of acute kidney injury and its association with mortality in patients with COVID-19: a meta-analysis. Panupong Hansrivijit et al. Oct 2020 г., J Investig Med, Т. 68(7), стр. 1261-1270.
12. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. Chen T, et al., BMJ. 2020;368:m1091. Epub 2020 Mar 26. 
13. Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19. Cheng Y, et al. Kidney Int. 2020;97(5):829. Epub 2020 Mar 20.