Результаты вскрытия и венозная тромбоэмболия у пациентов с COVID-19. Проспективное когортное исследование

Фон:

Новый коронавирус, тяжелый острый респираторный синдром коронавирус-2 (SARS-CoV-2), стал причиной более 210 000 смертей во всем мире на 06.05.2020. Однако мало известно о причинах смерти и патологических особенностях вируса.

Задача:

Для проверки и сравнения клинических результатов с данными медицинского вскрытия, виртуального вскрытия и вирусологических тестов.

Дизайн:

Проспективное когортное исследование.

Установка:

Вскрытие проводится в единственном академическом медицинском центре в соответствии с постановлением федерального округа Гамбург для пациентов, умирающих от полимеразной цепной реакции - подтвержденный диагноз COVID-19.

Пациенты:

Первые 12 последовательных COVID-19 - положительные смерти.

Размеры:

Было проведено полное вскрытие, включая посмертную компьютерную томографию, гистопатологический и вирусологический анализ. Клинические данные и медицинский курс были оценены.

Результаты: Средний возраст пациентов составил 73 года (диапазон от 52 до 87 лет), 75% пациентов были мужчинами, и смерть наступила в больнице ( n  = 10) или в амбулаторном секторе ( n = 2) Ишемическая болезнь сердца и астма или хроническая обструктивная болезнь легких были наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями (50% и 25% соответственно). Вскрытие показало глубокий венозный тромбоз у 7 из 12 пациентов (58%), у которых венозная тромбоэмболия не подозревалась до смерти; Тромбоэмболия легочной артерии была непосредственной причиной смерти у 4 пациентов. Посмертная компьютерная томография показала ретикулярную инфильтрацию легких с тяжелой двусторонней плотной консолидацией, тогда как гистоморфологически диффузное альвеолярное повреждение наблюдалось у 8 пациентов. У всех пациентов РНК SARS-CoV-2 была обнаружена в легких в высоких концентрациях; виремия у 6 из 10 и 5 из 12 пациентов продемонстрировала высокие титры вирусной РНК в печени, почках или сердце.

Ограничение:

Ограниченный размер выборки.

Вывод:

Высокая частота тромбоэмболических осложнений свидетельствует о важной роли коагулопатии, вызванной COVID-19. Необходимы дальнейшие исследования для изучения молекулярного механизма и общей клинической частоты смерти, связанной с COVID-19, а также возможных терапевтических вмешательств для его снижения.

Основной источник финансирования:

Университетский медицинский центр Гамбург-Эппендорф.

С тех пор как он был впервые обнаружен в декабре 2019 года, новый тяжелый острый респираторный синдром коронавирус-2 (SARS-CoV-2) распространился из провинции Хубэй в центральной части Китая почти во все страны мира ( 1 , 2 ). У большинства людей с COVID-19 протекает легкое течение болезни, но около 20% развивают более тяжелое течение с высоким уровнем смертности ( 3 ). По состоянию на 26 апреля 2020 года более 2,9 миллиона человек были диагностированы с COVID-19, и 210 000 из них умерли ( 4). Почему новый коронавирус, по-видимому, имеет гораздо более высокий уровень смертности, чем сезонный грипп, не совсем понятно. Некоторые авторы сообщают о потенциальных факторах риска развития более тяжелого течения заболевания, в том числе о повышенных уровнях D-димера, высоком балле за оценку недостаточности органов и старшем возрасте ( 5 , 6). Из-за новизны возбудителя мало известно о причинах смерти у больных пациентов и их специфических патологических особенностях. Несмотря на современные диагностические тесты, вскрытие все еще имеет большое значение и может быть ключом к пониманию биологических характеристик SARS-CoV-2 и патогенеза заболевания. В идеале полученные таким образом знания могут влиять на терапевтические стратегии и в конечном итоге снижать смертность. Насколько нам известно, было опубликовано только 3 сообщения о пациентах с ХОБЛ-19, которые прошли полное вскрытие ( 7 , 8 ). Поэтому в этом исследовании мы исследовали значение вскрытия для определения причины смерти и описали патологические характеристики у пациентов, которые умерли от COVID-19.

методы

Дизайн исследования

В ответ на пандемическое распространение SARS-CoV-2, власти федерального округа Гамбург Германии приказали провести обязательные вскрытия у всех пациентов, умирающих с диагнозом COVID-19, подтвержденным полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Правовой основой для этого был раздел 25 ( 4) Закона Германии о защите от инфекций. Из-за правовых норм никакая смерть COVID-19 не была освобождена от этого заказа, даже если его клиническая причина казалась очевидной. Показанная здесь серия случаев состоит из 12 последовательных вскрытий, начиная с первой известной SARS-CoV-2-положительной смерти, произошедшей в Гамбурге (втором по величине городе Германии, с 1,8 миллионами жителей). Все вскрытия проводились на кафедре юридической медицины Университетского медицинского центра Гамбург-Эппендорф. Комитет по этике Палаты врачей Гамбурга был проинформирован об исследовании (№ WF-051/20). Исследование было одобрено местным клиническим институтом и соответствует Хельсинкской декларации. У всех умерших пациентов, посмертная компьютерная томография (ПМКТ) и полное вскрытие, включая гистопатологическую и вирусологическую оценку. Клинические записи были проверены на наличие ранее существовавших медицинских состояний и лекарств, текущего медицинского курса и результатов диагностики до смерти.

ПМКТ, вскрытие и гистологическое исследование

Компьютерная томографическая экспертиза проводилась в Департаменте юридической медицины с помощью 16-секционного мультидетекторного сканера Philips Brilliance в соответствии с установленным протоколом ( 9). Вкратце, компьютерная томография всего тела была выполнена сверху вниз (толщина среза 1 мм; шаг 1,5; 120 кВ; 230-250 мАс), дополненная специальным сканированием грудной клетки с более высоким разрешением (толщина среза 0,8 мм). ; шаг 1,0; 120 кВ; от 230 до 250 мАс). Мы провели внешние осмотры и вскрытия всего тела всем умершим с положительной реакцией на SARS – CoV-2 (подтвержденная ПЦР) как можно скорее после принятия надлежащих мер безопасности (с использованием средств индивидуальной защиты с надлежащими надеванием и снятием), следуя рекомендациям немецкого Ассоциация патологов, которые тесно связаны с соответствующими международными руководящими принципами. Недавно опубликованные рекомендации по проведению вскрытий при подозрении на COVID-19 были приняты во внимание ( 10). Интервал от смерти до посмертной визуализации и вскрытия (посмертный интервал) составлял от 1 до 5 дней. Во время вскрытия были взяты образцы ткани для гистологии из следующих органов: сердце, легкие, печень, почки, селезенка, поджелудочная железа, мозг, простата и яички (у мужчин), яичники (у женщин), тонкая кишка, подкожная вена, общая сонная артерия артерия, глотка и мышцы.

Для вирусологического исследования мы взяли небольшие образцы сердца, легких, печени, почек, подкожной вены и глотки и взяли образцы венозной крови.

Образцы тканей для гистопатологического исследования фиксировали в забуференном 4% формальдегиде и обрабатывали по стандартной методике на предметных стеклах, окрашенных гематоксилин-эозином. Для образцов легких мы также использовали кератиновый маркер AE1 / AE3 (Dako) для иммуногистохимии.

Количественная ПЦР с обратной транскрипцией РНК SARS – CoV-2 из ткани

Образцы ткани измельчали ​​с использованием керамических шариков (набор для лизиса Precellys) и экстрагировали с использованием автоматической экстракции нуклеиновых кислот (MagNA Pure 96 [Roche]) в соответствии с рекомендациями производителя. Для количественного определения вируса в тканях был принят ранее опубликованный анализ с модификациями ( 11 ). Одностадийную ПЦР в реальном времени проводили в системе LightCycler 480 (Roche) с использованием одностадийного набора для контроля РНК (Roche) в качестве мастер-микса. Значение C t (пороговое значение цикла) для целевой РНК SARS-CoV-2 (флуоресцеин) и РНК-контроля всего процесса (Cy5) определяли с использованием метода максимума второй производной. Для количественного определения использовали стандартную in vitro транскрибированную РНК гена E SARS-CoV-2 (12). Эти образцы были также проанализированы в исследовании, посвященном почечному тропизму SARS-CoV-2 (Puelles V, et al. Многоорганный и почечный тропизм SARS-CoV-2. В процессе подготовки).

Статистический анализ

Данные, которые обычно были распределены, представлены как средства (SD); данные за пределами нормального распределения представлены в виде медианы (диапазоны). Категориальные переменные были суммированы в виде количества и процентов. Все данные были проанализированы с помощью Statistica, версия 13 (StatSoft).

Роль источника финансирования

Спонсор не участвовал ни в разработке, ни в проведении исследования, ни в анализе данных или в решении представить рукопись.

Результаты

Клинические данные

Средний возраст 12 пациентов, включенных в это исследование, составлял 73 года (межквартильный размах 18,5); 25% были женщины. У всех пациентов можно было выявить ранее существовавшие хронические заболевания, такие как ожирение, ишемическая болезнь сердца, астма или хроническая обструктивная болезнь легких, заболевание периферических артерий, сахарный диабет 2 типа и нейродегенеративные заболевания ( таблица 1). Два пациента умерли из больницы после неудачной сердечно-легочной реанимации, 5 умерли после лечения в отделении интенсивной терапии, а остальные 5 получили предварительную директиву о наилучшем поддерживающем лечении и умерли в палате не интенсивной терапии. Лабораторные результаты для клинической химии, гематологии и коагуляции не были доступны для пациентов, которые умерли из больницы. У остальных пациентов наиболее яркими чертами первоначального лабораторного теста были повышенные уровни лактатдегидрогеназы (медиана, 7,83 мккат / л [диапазон от 2,71 до 11,42 мккат / л]), D-димер (доступно для 5 пациентов; медиана, 495,24 нмоль / л [диапазон от 20,38 до> 1904,76 нмоль / л]) и С-реактивный белок (медиана, 189 мг / л (диапазон от 18 до 348 мг / л]), а также легкая тромбоцитопения у 4 из 10 пациентов. В таблице 2 представлен обзор начальных лабораторных результатов.

Таблица 1. Характеристики пациентов и результаты вскрытия

Таблица 2. Обзор лабораторных результатов, полученных во время госпитализации *
 

профилактики вертикальной передачи ВИЧ

В 2 случаях (2 и 4), PMCT не было возможно по логистическим причинам. В остальных случаях ПМКТ демонстрировал смешанные паттерны ретикулярной инфильтрации и тяжелые, плотные, консолидирующие инфильтраты в обоих легких при отсутствии известной ранее существовавшей патологии (такой как эмфизема или опухоль). Сопоставление результатов до смерти и после смерти показано на рисунке 1 . Полное резюме результатов PMCT представлено в Таблице 1.

Рис. 1. Сравнение компьютерной и томографической визуализации после смерти (случай 3).

Верхний. Контрастная компьютерная томография с усилением средней степени демонстрирует результаты, полученные при вскрытии: двусторонние помутнения матового стекла в нижних долях обоих легких ( желтые звездочки ) и грудной трубки ( желтая стрелка ), которые были введены для лечения пневмоторакса ( желтые наконечники стрел ). Дно. Компьютерная томография без усиления контрастного вещества демонстрирует соответствующие посмертные результаты. По техническим причинам посмертное изображение имеет более низкое разрешение. Чтобы защитить персонал от потенциальной инфекции, тела сканировали в двухслойной сумке для тела, а руки располагались вдоль тела. Хотя полученные данные соответствуют изображениям до смерти, помутнение матового стекла в обеих нижних долях ( желтые звездочки) и грудная трубка ( желтая стрелка ). Кроме того, видна центральная венозная линия ( красная стрелка ) и желудочный зонд ( красная стрелка ).

аутопсия

В 4 случаях (1, 3, 4 и 12) причиной смерти была массивная легочная эмболия с тромбами, происходящими из глубоких вен нижних конечностей. В других 3 случаях (5, 8 и 11) свежий глубокий венозный тромбоз присутствовал в отсутствие легочной эмболии. Во всех случаях с глубоким венозным тромбозом были вовлечены обе ноги ( Рисунок 2 ). У 6 из 9 мужчин (две трети), включенных в исследование, свежий тромбоз также присутствовал в венозном сплетении предстательной железы ( Приложение Рисунок 1 , доступно на Annals.org).

Рисунок 2. Макроскопические результаты вскрытия.

А. Пятнистый аспект поверхности легких (случай 1). B. Режущая поверхность легкого в случае 4. C. Легочная эмболия (случай 3). D. Тромбоз глубоких вен (случай 5).

Приложение Рисунок 1. Тромбоз простаты вены (случай 1) ( стрелки ).

Во всех 12 случаях причина смерти была обнаружена в легких или легочной сосудистой системе. Однако макроскопически дифференцировать вирусную пневмонию с последующим диффузным альвеолярным повреждением (гистологический диагноз) от бактериальной пневмонии не всегда было возможно. Как правило, легкие были перегружены и тяжелые, с максимальным суммарным весом легких 3420 г в случае 11. Средний суммарный вес легких составил 1988 г (в среднем 2088 г). Стандартный вес легких для мужчин и женщин составляет 840 г и 639 г соответственно ( 13 , 14 ). Только случаи 6 и 9 представлены с относительно низким весом легких: 550 г и 890 г соответственно ( Приложение, Таблица 1). Поверхность легких часто проявлялась умеренным плевритом и отчетливым пятнистым рисунком с бледными участками, чередующимися со слегка выпуклыми и твердыми красновато-синими гиперкапиллярными участками. На режущих поверхностях этот рисунок также был виден ( рисунок 2 ). Консистенция легочной ткани была твердой, но рыхлой. В 8 случаях эти изменения затронули все части легких. Случаи 6, 7 и 9, встречающиеся у 3 женщин из серии случаев, имели изменения, совместимые с очаговой гнойной бронхопневмонией. Макроскопически никаких изменений не наблюдалось за пределами легких и дыхательных путей, за исключением спленомегалии в 3 случаях, что свидетельствует о вирусной инфекции.

Приложение Таблица 1. Вес отдельных органов в граммах для всех случаев *

Во время вскрытия во всех случаях, кроме случая 6, присутствовали ранее существовавшие заболевания сердца, в том числе склероз коронарной артерии высокого класса (7 из 12); рубцевание миокарда, указывающее на ишемическую болезнь сердца (6 из 12); и застойная кардиомиопатия. Средняя масса сердца составила 503 г (медиана, 513 г). В дополнение к этому обнаружению, наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями были эмфизема легких (6 из 12) и ишемический энтерит (3 из 12). Часто эти состояния были известны лечащему врачу до смерти (сравните столбцы 4 и 10 таблицы 1 ). Результаты макроскопического вскрытия представлены по органам в Таблице 2 Приложения  и результаты исследования легких в Таблице 1 .

Приложение Таблица 2. Результаты макроскопического вскрытия в органах, отличных от легких у пациентов, умирающих от COVID-19 *

В этих случаях наблюдалась четкая тенденция к ожирению (средний индекс массы тела 28,7 кг / м 2 ; медиана 28,7 кг / м 2 ). Однако в случае 9, в котором участвовал пациент с известной нейроэндокринной опухолью легкого, отмечалась выраженная кахексия (индекс массы тела, 15,4 кг / м 2 ). Обнаруженные сопутствующие состояния приведены в таблице 1.

гистология

Гистопатология легких показала диффузное альвеолярное повреждение, что соответствовало раннему острому респираторному дистресс-синдрому в 8 случаях. Преобладающими находками были гиалиновые мембраны ( рис. 3 , А и В ), активированные пневмоциты, микрососудистые тромбоэмболии, застой в капиллярах и обогащенный белками интерстициальный отек. Как описано Wang и коллегами ( 15 ), умеренная степень воспалительных инфильтратов, сопровождаемая клинически описанной лейкопенией у пациентов с COVID-19 и преимущественной инфильтрацией лимфоцитов, соответствует картине вирусного патогенеза. На более поздних стадиях плоскоклеточная метаплазия присутствовала ( Рисунок 3 , C). Долгосрочные изменения, такие как разрушение альвеолярных перегородок и лимфоцитарная инфильтрация бронхов, часто были видны как ранее существовавшие условия. В четырех случаях (6, 8, 9 и 10) не было выявлено диффузного альвеолярного повреждения, но имелась обширная гранулоцитарная инфильтрация альвеол и бронхов, напоминающая бактериальную очаговую бронхопневмонию. Гистологически тромбоэмболии выявлялись в случаях 1, 3, 4 и 5 ( рис. 3 , D ). Микротромбы регулярно обнаруживались в небольших легочных артериях, иногда в предстательной железе, но не в других органах.

Рисунок 3. Гистопатологические данные.

A. Диффузное альвеолярное повреждение гиалиновыми мембранами (случай 4) (окрашивание гематоксилин-эозином [H & E]; оригинальное увеличение, × 50). B. Гиалиновые мембраны (случай 4) (цитокератиновое окрашивание AE1 / AE3, исходное увеличение × 50). C. Плоскоклеточная метаплазия в легких (случай 5) (окраска H & E; исходное увеличение, × 100). D. Тромбоэмболия легочной артерии (случай 1) (окраска H & E; исходное увеличение, × 100).

В дополнение к изменениям в легких, описанным в таблице 1 , были отдельные гистологические данные, которые могут указывать на вирусную инфекцию. Слизистую оболочку глотки обследовали в 7 случаях. В 6 из них гиперемия и чередующиеся плотные, преимущественно лимфоцитарные инфильтраты были обнаружены как признаки хронического фарингита. В 1 случае (случай 3) лимфоцитарный миокардит был обнаружен в правом желудочке ( Приложение Рисунок 2 ). Остальные гистологические изменения были совместимы с шоковыми изменениями в части умершего пациента (печень, почки, кишечник) или соответствовали макроскопически определенной вирус-независимой предшествующей патологии (такой как ишемическая кардиомиопатия).

Приложение Рисунок 2. Мононуклеарные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов ( стрелки ) в миокарде правого желудочка (случай 3) (гематоксилин-эозиновая окраска; оригинальное увеличение, × 100).

Помимо данных, связанных с инфекцией SARS-CoV-2, у пациентов были и другие гистопатологические данные, связанные с их хроническими предсуществующими состояниями, включая гипертрофию миокардиальных волокон или рубцевание миокарда. Периферические вены, в том числе окклюзированные тромбами, не обнаруживали аномалий при окрашивании гематоксилин-эозином.

Результаты ПЦР

Количественная обратная транскрипционная ПЦР выявила РНК SARS-CoV-2 в легких у всех 12 пациентов (диапазон от 1,2 × 10 4 до 9 × 10 9 копий / мл) и в глотке у 9 пациентов. У шести пациентов наблюдалась умеренная виремия (<4 × 10 4 копий / мл). У 5 из этих пациентов вирусная РНК была также обнаружена в других тканях (сердце, печень или почка) в концентрациях, превышающих виремию. Пациенты без виремии показали отсутствие или низкую вирусную нагрузку в других тканях. Только 4 пациента имели обнаруживаемую вирусную РНК в мозге и подкожной вене.

обсуждение

В этом исследовании вскрытия 12 последовательных пациентов, которые умерли от COVID-19, мы обнаружили высокую частоту тромбоза глубоких вен (58%). Треть пациентов имели легочную эмболию как непосредственную причину смерти. Кроме того, диффузное альвеолярное повреждение было продемонстрировано гистологией у 8 пациентов (67%).

Насколько нам известно, это первая серия случаев, суммирующая и сравнивающая клинические данные последовательных случаев COVID-19 с результатами, полученными при полном вскрытии, дополненном PMCT, гистологией и вирусологией.

Высокий уровень смертельной легочной эмболии при вскрытии хорошо коррелирует с неудачной реанимацией 3 из 4 пациентов, 2 из которых скончались вне больницы. Кроме того, не было получено никаких доклинических данных о легочной эмболии или тромбозе глубоких вен.

В исследованиях, в которых обследовались умершие пациенты с COVID-19, не полагаясь на вскрытие, клинически не наблюдалось увеличения частоты легочной эмболии. Однако известно, что многие случаи легочной эмболии остаются клинически пропущенными и часто связаны с внезапной, неожиданной смертью. Это могло быть усугублено методом диагностики COVID-19 в Германии, который основан на тестах ПЦР, а не на компьютерной томографии, из-за опасений по поводу заражения медицинского персонала и других пациентов. Недавний отчет описал клинические особенности 85 смертельных случаев COVID-19 из Ухани ( 16 ). Помимо дыхательной недостаточности, причиной смерти была полиорганная недостаточность у 16% и остановка сердца у 9%. Вскрытия не проводились. Золотым стандартом для определения причины смерти остается вскрытие (17) Тем не менее, показатели вскрытия в стационаре снизились во всем мире за последние десятилетия. Кроме того, из-за потенциального риска патологов для инфекции SARS-CoV-2, во всем мире было проведено очень мало вскрытий ( 18 ). Насколько нам известно, было опубликовано только 3 сообщения о пациентах с COVID-19, которые прошли полное вскрытие, и еще несколько, у которых была исследована только легочная ткань ( 7 , 8 ).

Другие исследователи описали коагулопатию как частое осложнение у пациентов с тяжелой формой COVID-19 ( 5 , 6 , 19 ). В недавнем исследовании 191 пациента с COVID-19 у 50% умерших была коагулопатия по сравнению с 7% выживших. Уровни D-димера, превышающие 1000 мкг / л, были связаны с летальным исходом ( 6 ).

COVID-19 может предрасполагать к венозной тромбоэмболии несколькими способами. Система коагуляции может быть активирована многими различными вирусами, включая ВИЧ, вирус денге и вирус Эбола ( 20 , 21 ). В частности, коронавирусные инфекции могут быть пусковым механизмом для венозной тромбоэмболии, и задействованы несколько патогенетических механизмов, включая эндотелиальную дисфункцию, характеризующуюся повышенным уровнем фактора Виллебранда; системное воспаление путем активации Toll-подобного рецептора; и прокоагуляционное состояние путем активации пути тканевого фактора ( 22 ). В подгруппе пациентов с тяжелым COVID-19 наблюдались высокие уровни провоспалительных цитокинов в плазме ( 23). Возможна прямая активация каскада коагуляции цитокиновым штормом. При использовании COVID-19 у некоторых пациентов развивается тяжелая гипоксемия ( 24 ). Образование тромба в условиях гипоксии облегчается как на животных моделях тромбоза, так и у людей. Сосудистый ответ на гипоксию контролируется главным образом индуцируемыми гипоксией транскрипционными факторами, гены-мишени которых включают несколько факторов, которые регулируют образование тромба ( 25 ). Наконец, косвенные причины, такие как иммуноопосредованное повреждение антифосфолипидными антителами, могут частично способствовать, как предполагают Zhang и коллеги ( 26 ).

Макроскопические результаты в нашей серии вскрытия - с довольно тяжелыми, консолидированными, рыхлыми, в основном безвоздушными легкими в большинстве случаев - были впечатляющими и объясняют трудности в достаточной вентиляции некоторых из этих пациентов. Гистопатологические изменения в большинстве наших случаев с диффузным альвеолярным повреждением в качестве основных находок напоминают описанные Xu и коллегами ( 7 ) и Barton и коллегами ( 8 ), которые сообщили об отдельных случаях; Zhang и коллеги ( 26 ), которые сообщили о биопсии легких у пациента с положительной реакцией на SARS – CoV-2; и Тянь с коллегами ( 27), который описал макроскопические и гистологические легочные результаты у 2 пациентов с раком легких, которые получили положительные результаты при тестировании SARS-CoV-2. Тем не менее, полномасштабная картина диффузного альвеолярного повреждения, по-видимому, более распространена у более молодых пациентов с меньшим количеством ранее существовавших заболеваний и более длительной выживаемостью, тогда как пожилые пациенты с более сопутствующими заболеваниями, как правило, умирают на ранних стадиях заболевания.

В соответствии с клиническими, макроскопическими и гистопатологическими данными, ПЦР выявила наибольшую концентрацию РНК SARS-CoV-2 в ткани легких и глотки. Интересно, что у большинства пациентов с болезнью высокие титры РНК были также обнаружены в посмертных образцах. Клиническая значимость этого еще не ясна. Выделение вирусной РНК из крови через 7 дней после переливания выздоравливающей плазмы COVID-19 было связано с существенным клиническим улучшением, но исследования не показали корреляции между виремией и острым респираторным дистресс-синдромом у пациентов с тяжелой формой COVID-19 ( 28 , 29 ). Как и у пациентов с SARS-CoV-1, у которых вирусная репликация может быть обнаружена в других органах, включая печень, почку, селезенку и головной мозг (30), мы обнаружили вирусную РНК при высоких титрах в других органах (печени, почках и сердце) у 5 пациентов. Эти данные предполагают, что SARS-CoV-2 может распространяться через кровоток и инфицировать другие органы. Чтобы доказать это, должны быть обнаружены промежуточные звенья репликации.

Текущее исследование имело некоторые ограничения: во-первых, размер выборки был небольшим, что, возможно, приводило к переоценке скорости тромбоэмболии легочной артерии. Тем не менее, как клинические, так и посмертные наблюдения хорошо согласуются с современными знаниями о патологии SARS-CoV-2. Это включает в себя распределение по полу и возрасту, а также ранее существовавшие условия среди пациентов, а также гистологические данные. Во-вторых, хотя титры вируса в мазках (глотке), взятые в продольном направлении до 7 дней после смерти, оставались одинаковыми, у нас нет данных о том, как посмертные процессы влияют на титры вируса и динамику в различных тканях и жидкостях организма. Более того, используемый количественный ПЦР-анализ не может различить геномную и субгеномную РНК. Как указывалось ранее, для доказательства репликации вируса необходимо было бы обнаружить промежуточные звенья репликации или антигеномную РНК.

В заключение мы обнаружили высокую частоту тромбоэмболических осложнений у пациентов с COVID-19. Когда у пациента с COVID-19 происходит ухудшение гемодинамики, всегда следует подозревать легочную эмболию. То, что пациенты с COVID-19, у которых повышены уровни D-димера, признак коагулопатии, могут извлечь выгоду из антикоагулянтного лечения, представляется правдоподобным ( 31 ). Как продемонстрировано в нашей группе, это может быть важно для госпитализированных пациентов и амбулаторных больных. В этом контексте некоторые профессиональные общества уже разработали рекомендации по антитромботической терапии для пациентов с COVID-19 ( 32 ). Однако надежные данные остаются скудными, и для подтверждения и подтверждения этих результатов срочно необходимы дальнейшие проспективные исследования.

Эта статья была опубликована на сайте Annals.org 6 мая 2020 года.

* Доктор Wichmann и Sperhake делят первое авторство.

† Доктор Пюшель и Клюге делятся последним авторством.

Список литературы

1. World Health Organization. Novel coronavirus—China. Accessed at www.who.int/csr/don/12-january-2020-novel-coronavirus-china/en on 26 April 2020.