Введение
Инфекция, вызванная SARS-CoV-2 имеет серьезные сердечно-сосудистые последствия, включая повреждение миокарда, миокардит, острый коронарный синдром, тромбоэмболию легочной артерии, инсульт, аритмии, сердечную недостаточность и кардиогенный шок.
Кардиальные проявления COVID-19 могут быть связаны с адренергическим воздействием, системной воспалительной реакцией, синдромом активации макрофагов, прямой вирусной инфекцией миокардиальных и эндотелиальных клеток, гипоксией из-за дыхательной недостаточности, электролитным дисбалансом, перегрузкой жидкостью и побочными эффектами некоторых лекарств от COVID-19.
Остается не до конца изучено влияние перенесенной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, на отдаленные последствия у лиц с кардиоваскулярной патологией. В тоже самое время, не менее важным вопросом является риск возникновения, течения заболеваний сердечно-сосудистой системы и выбора терапии после перенесенного COVID-19.
Повреждение миокарда
Повреждение миокарда определяется по повышенному уровню тропонина и может быть вызвано как ишемическими, так и не ишемическими факторами.
Одним из возможных механизмов острого повреждения миокарда, вызванного инфекцией SARS-CoV-2, может быть его сродство к АПФ2, который широко экспрессируется в сердце, что приводит к прямому его повреждению [1,2]. Другими предполагаемыми факторами являются: цитокиновый шторм, вызванный дисрегуляцией Т-хелперов 1-го и 2-го типов, гиперреактивность симпатической нервной системы, анемия и гипоксическое повреждение миокардиальных клеток, вызванное респираторной дисфункцией (инфаркт миокарда 2-го типа) [3].
По результатам исследований из Китая, повреждение миокарда происходит у 7-20% госпитализированных пациентов с COVID-19 [4]. Повреждение миокарда, связанное с SARS-CoV-2, произошло у 5 из 41 пациента с COVID-19 (12,2%) в Ухане, что было выявлено по повышению уровня высокочувствительного тропонина I (>28 пг / мл) [5].
В небольшом метаанализе (4 исследования, 341 пациент) уровни тропонина I были значительно выше у пациентов с тяжелыми симптомами, связанными с COVID-19 [6], по сравнению с пациентами средней степени тяжести. Повреждение миокарда, присутствующее у 19,7% пациентов с COVID-19, было связано с более высокими уровнями воспалительных цитокинов, тяжелым поражением легких, высокой потребностью в неинвазивной и инвазивной вентиляции легких. У таких пациентов чаще развивались ОРДС, острое повреждение почек, нарушение коагуляционного гемостаза и сопровождалось более высоким риском смерти. [7]
Миокардит и перикардит
В серии сообщений о 68 смертельных случаях в когорте из 150 пациентов с COVID-19 в 33% случаев воспаление миокарда могло сыграть определенную роль в причине смерти. У пациентов с COVID-19 с неострым поражением миокарда может наблюдаться либо транзиторная виремия, либо миграция инфицированных макрофагов из легких. Доступные данные не исключают классическое проявление миокардита (т.е. прямого инфицирования миокардиальных клеток вирусом), хотя есть предположение, что вовлечение миокарда в COVID-19 скорее вызвано цитокиновым штормом [8].
У пациентов с COVID-19 наблюдается аберрантный ответ Т-клеток и моноцитов, приводящий к системному гипервоспалительному ответу, характеризующемуся повышенным продуцированием провоспалительных цитокинов и хемокинов (фактор некроза опухоли, IL-2, IL-6, IL-7, CCL2 и др.). Что приводит к повреждению миокарда посредством инфильтрации мононуклеарных клеток в кардиомиоциты пациентов с молниеносным миокардитом и высокой вирусной нагрузкой SARS-CoV-2.
Перикардит описывается в литературе единично выявленными случаями, как острое проявление COVID-19, так и как отдаленные осложнения после перенесенной инфекции SARS-CoV-2 [9, 10].
Острый коронарный синдром
COVID-19 увеличивает риск разрыва коронарной бляшки, в результате интенсивной воспалительной реакции [11]. Как сообщалось раннее Kwong et al. пациенты с острыми респираторными инфекциями имеют повышенный риск последующего развития острого ИМ как после гриппа, так и после других вирусных заболеваний, включая COVID-19 [12].
Фактическая распространенность ОКС на фоне инфекции COVID-19 неизвестна, учитывая пробелы в идентификации SARS-CoV-2, наблюдаемые во многих странах на ранних этапах пандемии, особенно при отсутствии типичных симптомов, указывающих на инфекцию COVID-19 [13].
У 28 итальянских пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) и COVID-19 Stefanini et al. сообщили, что ИМпST представляет собой одно из самых распространенных осложнений COVID-19 со стороны сердечно-сосудистой системы (85,7%) [14]. Следует отметить, что ангиография продемонстрировала отсутствие обструкции коронарных артерий (ИБС) в 39,3% случаев. Похожие данные представили исследователи из Соединенных Штатов Bangalore et al., которые обнаружили у одной трети пациентов с клиникой ОКС отсутствие обструкции коронарных артерий по данным ангиографии. У этих пациентов c ИМпST уровень больничной летальности составил 72% [15].
Помимо инфаркта миокарда 2 типа, «миокардита» и стрессовой кардиомиопатии, микроваскулярный тромбоз также был предложен как механизм, лежащий в основе определенных случаев, имитирующих проявления ИМпST без обструктивного ИБС, учитывая эндотелиальную дисфункцию и состояние гиперкоагуляции, связанные с COVID-19 [16].
Нарушения ритма сердца
У 138 госпитализированных пациентов с COVID-19 аритмии представляли собой ведущее осложнение (19,6%) и чаще встречались у пациентов, нуждающихся в переводе в ОИТ (44,4% против 6,9%). Guo et al. показал, что у 187 пациентов с COVID-19, злокачественные желудочковые аритмии встречались в два раза чаще при наличии повышенного уровня тропонина (11,5% против 5,2%). Желудочковые аритмии также могут представлять собой первое клиническое проявление инфекции SARS-CoV-2.
У 136 пациентов с COVID-19, перенесших остановку сердца в больнице, Shao et al. выявили, что наиболее частым исходным ритмом была асистолия в 89,7% случаев [17]. Электрическая активность без пульса была обнаружена у 4,4%, тогда как ритм, требующий применения кардиостимуляции, был выявлен только у 5,9% пациентов.
В 4 провинциях Италии Baldi et al. сообщили об увеличении на 58% случаев остановки сердца вне больницы за 40 дней вспышки COVID-19 по сравнению с тем же периодом 2019 года [18].
В условиях COVID-19 аритмии могут быть вызваны следующими механизмами: прямое вирусное повреждение клеток миокарда и/или проводящей системы; ухудшение ранее существовавшей патологии сердца или нарушения проводимости; электролитические нарушения; адренергический стресс, приводящий к электрической нестабильности; и ОКС с продолжающейся ишемией [19].
Высокая воспалительная активность, характерная для COVID-19, представляет собой еще один потенциально важный проаритмический фактор. Воспаление является новым фактором риска для синдрома удлиненного интервала QT и torsades de pointes, в первую очередь за счет прямого воздействия цитокинов, в частности, IL-1, IL-6 и TNF-α на миокард, нарушая работу каналов кардиомиоцитов (K + и Ca ++) [20].
Сердечная недостаточность и кардиогенный шок
Сопутствующая сердечная недостаточность наблюдалась у 23–49% пациентов, инфицированных COVID-19 [21,22]. И была связана с худшим прогнозом, поскольку встречалась почти в 5 раз чаще у пациентов, которые не пережили госпитализацию (51,9% против 11,7%) [23]. Как и в случае с тропонином, повышение уровня натрийуретических пептидов B-типа (BNP / NT-proBNP) связано с неблагоприятным течением у пациентов с ОРДС [24].
В условиях COVID-19 сердечная недостаточность может быть связана либо с обострением основного сердечно-сосудистого заболевания, либо с новым началом кардиомиопатии (особенно миокардитом или стрессовой кардиомиопатией). Изолированная правожелудочковая недостаточность может наблюдаться при легочной гипертензии на фоне тяжелого ОРДС или тромбоэмболии легочной артерии [25].
Более того, у пожилых людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями часто наблюдается гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция. Таким образом, эти пациенты могут быть склонны к развитию отека легких, если им вводят обильное количество жидкости внутривенно для поддержания артериального давления или в качестве средства для парентерального введения лекарственных средств [26].
Венозная тромбоэмболия и тромбоэмболия легочной артерии
Пациенты с COVID-19 имеют повышенный риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Помимо длительной иммобилизации, повреждение эндотелия и воспаление сосудов способствуют развитию состояния гиперкоагуляции. В многоцентровом китайском исследовании повышение уровня D-димера (> 1000 мкг / л) было независимым предиктором госпитальной смерти [27].
В исследовании 184 пациентов с тяжелой формой COVID-19 из 3 центров в Нидерландах у 31% пациентов развилась ВТЭ, несмотря на фармакологическую профилактику [28]. Poissy et al. сообщили о частоте тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в 20,4% (95% ДИ, 13,1–28,7%) у пациентов с тяжелым или крайне тяжелым течением COVID-19 [28]. В 90,1% случаев ТЭЛА возникла у пациентов, уже получавших профилактическое антитромботическое лечение. Частота тромбоэмболии в этой когорте была значительно выше, чем та, которая наблюдалась до пандемии у пациентов с различными состояниями аналогичной степени тяжест [29].
Инсульт
Ишемический инсульт был признан осложнением тяжелых форм COVID-19, которое, как полагают, связано с сильно протромботическим состоянием и серьезной эндотелиальной дисфункцией, вызванной инфекцией [30]. Beyrouti et al. сообщили о серии случаев инсульта у 6 пациентов с COVID-19; окклюзия крупных сосудов с заметно повышенным уровнем D-димера (≥1000 мкг / л) наблюдалась у всех пациентов. У трех пациентов был многоочаговый инсульт; у 2 была одновременная ВТЭ; и в 2 случаях ишемический инсульт произошел, на фоне антикоагулянтной терапии [31]. Аналогичным образом Oxley et al. сообщили о 5 молодых пациентах с COVID-19 (в возрасте от 33 до 49 лет), перенесших ишемический инсульт крупных сосудов [32].
Список литературы:
1. Zheng Y.Y., Ma Y.T., Zhang J.Y., Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol. 2020;17:259–260.
2. Wu Z., McGoogan J.M. Characteristics of and important lessons rrom the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China. JAMA. 2020;323:1239–1242.
3. Zheng Y.Y., Ma Y.T., Zhang J.Y., Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol. 2020;17:259–260.
4. Driggin E., Madhavan M.V., Bikdeli B. Cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. J Am Coll Cardiol. 2020;75:2352–2371.
5. Huang C., Wang Y., Li X. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497–506.
6. Tam C.C.F., Cheung K.-S., Lam S. Impact of coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak on ST-segment elevation myocardial infarction care in Hong Kong, China. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020;13:e006631.
7. Li Q., Guan X., Wu P. Early Transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus-infected pneumonia. N Engl J Med. 2020;382:1199–1207.
8. Kochi A.N., Tagliari A.P., Forleo G.B., Fassini G.M., Tondo C. Cardiac and arrhythmic complications in patients with COVID-19. J Cardiovasc Electrophysiol. 2020;31:1003–1008.
9. Shao F., Xu S., Ma X. In-hospital cardiac arrest outcomes among patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China. Resuscitation. 2020;151:18–23.
10. Baldi E., Sechi G.M., Mare C. Out-of-hospital cardiac arrest during the Covid-19 outbreak in Italy. N Engl J Med. 2020
11. Lazzerini P.E., Boutjdir M., Capecchi P.L. COVID-19, arrhythmic risk and inflammation: mind the gap! [epub ahead of print] Circulation. 2020 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047293.
12. Sapp J.L., Alqarawi W., MacIntyre C.J. Guidance on minimizing risk of drug-induced ventricular arrhythmia during treatment of COVID-19: a statement from the Canadian Heart Rhythm Society. Can J Cardiol. 2020;36:948–951.
13. Zhou F., Yu T., Du R. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395:1054–1062.
14. Stefanini G.G., Montorfano M., Trabattoni D. ST-elevation myocardial infarction in patients with COVID-19: clinical and angiographic outcomes. Circulation. 2020;141:2113–2116.
15. Bangalore S., Sharma A., Slotwiner A. ST-segment elevation in patients with Covid-19: a case series. N Engl J Med. 2020
16. Chen T., Wu D., Chen H. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ. 2020;26 368:m1091.
17. MacLaren G., Fisher D., Brodie D. Preparing for the most critically ill patients with COVID-18. JAMA. 2020;323:1245.
19. Zeng Y., Cai Z., Xianyu Y., Yang B.X., Song T., Yan Q. Prognosis when using extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for critically ill COVID-19 patients in China: a retrospective case series. Crit Care. 2020;24:148.
20. Klok F.A., Kruip M.J.H.A., van der Meer N.J.M. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. 2020;191:145–147.
21. Mehra M.R., Ruschitzka F. COVID-19 illness and heart failure. JACC Heart Fail. 2020;8:512–514.
22. Tang N., Li D., Wang X., Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020;18:844–847.
23. Klok F.A., Kruip M.J.H.A., van der Meer N.J.M. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. 2020;191:145–147.
24. Poissy J., Goutay J., Caplan M. Pulmonary embolism in COVID-19 patients: awareness of an increased prevalence [epub ahead of print] Circulation. 2020 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047430.
25. Bikdeli B., Madhavan M.V., Jimenez D. COVID-19 and thrombotic or thromboembolic disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow-up. J Am Coll Cardiol. 2020;75:2950–2973.
26. Mao L., Jin H., Wang M. Neurologic manifestations of hospitalized patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020;77:683–690.
27. Beyrouti R., Adams M.E., Benjamin L. Characteristics of ischaemic stroke associated with COVID-19 [epub ahead of print] J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 doi: 10.1136/jnnp-2020-323586.
28. Oxley T.J., Mocco J., Majidi S. Large-vessel stroke as a presenting feature of Covid-19 in the young. N Engl J Med. 2020;382:e60.
29. Rodríguez-Leor O., Cid-Álvarez B., Ojeda S. Impacto de la pandemia de COVID-19 sobre la actividad asistencial en cardiología intervencionista en España. REC Interv Cardiol. 2020;2:82–89.
30. Moroni F., Gramegna M., Ajello S. Collateral damage: medical care avoidance behavior among patients with myocardial infarction during the COVID-19 pandemic [Epub ahead of print] JACC Case Reports. 2020 doi: 10.1016/j.jaccas.2020.04.010.
31. Kim A.H.J., Sparks J.A., Liew J.W. A Rush to judgment? Rapid reporting and dissemination of results and its consequences regarding the use of hydroxychloroquine for COVID-19. Ann Intern Med. 2020;172:819–821.
32. Sanders J.M., Monogue M.L., Jodlowski T.Z., Cutrell J.B. Pharmacologic treatments for coronavirus disease 2019 (COVID-19) [Epub ahead of print] JAMA. 2020 doi: 10.1001/jama.2020.6019.
