16 ноября 2019 – Филадельфия, Пенсильвания
Было показано, что рутинная инвазивная тактика не связана со снижением основных неблагоприятных ишемических событий по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией у стабильных пациентов с умеренной ишемией.
Это результат рандомизированного открытого международного исследования сравнительной эффективности медикаментозного и инвазивного подхода (International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA), который был представлен на научных сессиях Американской ассоциации сердца-2019 с 16 по 18 ноября.
Доктор Джудит С. Хохман из Медицинской школы Нью-Йоркского университета, представляя данные, сказала: “Это крупнейшее исследование эффективности инвазивной и консервативной стратегий у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. В целом, инвазивная стратегия по сравнению с консервативной не продемонстрировала снижения риска в течение медианы 3,3 года ни для первичной конечной точки, ни для основной вторичной конечной точки. Вероятность по крайней мере 10% преимущества инвазивной стратегии в отношении смертности от всех причин была низкой, менее 10% на основе предварительно запланированного байесовского анализа”.
Доктор Хохман и ее коллеги сравнили инвазивную и консервативную стратегию лечения стабильной ишемической болезни сердца с умеренной или тяжелой ишемией, выявленной при стресс-тесте.
Все рандомизированные участники получали компоненты вторичной профилактики, включая модификацию образа жизни и фармакологические вмешательства.
Участники, рандомизированные для инвазивной стратегии, проходили рутинную катетеризацию сердца с последующей реваскуляризацией с чрескожным коронарным вмешательством или аортокоронарным шунтированием, когда это возможно, для достижения оптимальной реваскуляризации.
Участники, рандомизированные для консервативной стратегии, получали реваскуляризацию, если оптимальная медикаментозная терапия была неэффективна. Первичной конечной точкой была комбинация сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, успешной реанимации после остановки сердца и госпитализации по поводу нестабильной стенокардии или сердечной недостаточности.
Основной вторичной конечной точкой была сердечно-сосудистая смерть или инфаркт миокарда. Другие вторичные конечные точки включали отдельные компоненты первичной составной конечной точки; инсульт, смертность от всех причин, инфаркта миокарда второго типа и сочетания этих конечных точек.
Первичная конечная точка в виде сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда, успешной реанимации после остановки сердца и госпитализации по поводу нестабильной стенокардии или сердечной недостаточности в период с медианой 3,3 года произошла у 13,3% инвазивной группы против 15,5% группы медикаментозной терапии (не значимая разница). Результаты были одинаковыми в нескольких подгруппах.
Инвазивная терапия ассоциировалась с худшим результатом (приблизительно 2% абсолютного увеличения) в течение первых 6 месяцев и лучшим результатом в течение 4 лет (приблизительно 2% абсолютного уменьшения).
Сердечно-сосудистая смерть или инфаркт миокарда произошли у 11,7% инвазивной группы против 13,9% группы медикаментозной терапии (разница не значима).
Смерть от всех причин наступила у 6,4% инвазивной группы против 6,5% группы медикаментозной терапии (разница не значима). Отношение рисков развития перипроцедурного инфаркта миокарда (инвазивная/консервативная группа) составило 2,98, 95% доверительный интервал 1,87-4,74.
Отношение рисков для спонтанного инфаркта миокарда (инвазивная/консервативная группа) составило 0,67, 95% доверительный интервал 0,53-0,83. Что касается качества жизни, то улучшение симптомов наблюдалось у пациентов с ежедневными, еженедельными или ежемесячными симптомами стенокардии, но не у пациентов без стенокардии.
Неизвестно, обеспечивает ли рутинная катетеризация сердца и реваскуляризация дополнительную ценность по сравнению с консервативным подходом в виде оптимальной медикаментозной терапии, учитывая проведение реваскуляризации у пациентов с неэффективностью медикаментозной терапии у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и умеренной или тяжелой ишемией.
Доктор Хохман пришла к выводу, что среди пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и умеренной или тяжелой ишемией по данным неинвазивного стресс-теста рутинная инвазивная терапия не смогла уменьшить основные неблагоприятные сердечные события по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией.
Кроме того, не было отмечено никаких преимуществ инвазивной терапии в отношении смертности от всех причин или сердечно-сосудистой смертности/инфаркта миокарда.
Рутинная инвазивная терапия была связана с увеличением числа перипроцедурных инфарктов миокарда через 6 месяцев и с уменьшением числа спонтанных инфарктов миокарда через 4 года.
Исследование ISCHEMIA началось в 2012 году и по числу обследованных превышает предыдущие исследования такого рода в два раза. Результаты важны врачей и пациентов, поскольку они принимают решения о лечении вместе на основе симптомов каждого пациента, тяжести заболевания и предпочтений.
