Основные моменты:
Обзор литературы рассматривает частоту кровотечений, в том числе желудочно-кишечных, в результате приема прямых пероральных антикоагулянтов.
На основании изученной литературы автор установил, что все прямые оральные антикоагулянты имеют различный профиль риска больших кровотечений и желудочно-кишечных кровотечений, но все четыре препарата снижают риск внутричерепных кровоизлияний. Автор предполагает, что концентрация исключительно на рисках желудочно-кишечных кровотечений оказывает медвежью услугу пациентам, которые требуют длительного применения прямых оральных антикоагулянтов, поскольку желудочно-кишечные кровотечения - это лишь один из рисков, связанных с этими препаратами.
Peter Lin: прямые оральные антикоагулянты и риск кровотечений
Эта статья фокусируется на вопросе кровотечений, осложняющих прием прямых оральных антикоагулянтов. В конце статьи размещена очень хорошая сводная таблица, которая перечисляет основные показатели кровотечений для прямых оральных антикоагулянтов по сравнению с варфарином. Частота внутричерепных кровоизлияний, которые являются самым опасным видом кровотечений, также перечислены, как и частота желудочно-кишечных кровотечений, которые, безусловно, являются одним из самых распространенных видов кровотечений. Частота представлена по сравнению с варфарином, потому что не существует прямых сравнений прямых оральных антикоагулянтов между собой.
Частота больших кровотечений при применении прямых оральных антикоагулятнов была равной или меньше, чем при использовании варфарина. Частота больших кровотечений, связанных с апиксабаном и эндоксабаном, была статистически значимо ниже по сравнению с частотой больших кровотечений, связанных с варфарином.
Все прямые оральные антикоагулянты были связаны со значительно меньшей частотой внутричерепных кровотечений по сравнению с варфарином. Таким образом, многие руководящие принципы рекомендуют использовать прямые оральные антикоагулянты, а не варфарин при неклапанной фибрилляции предсердий.
В случае больших желудочно-кишечных кровотечений прямые оральные антикоагулянты имели более высокие показатели, чем варфарин, за исключением апиксабана, который имел те же показатели, что и варфарин.
Одно из возможных объяснений такой высокой частоты желудочно-кишечных кровотечений заключается в том, что все прямые оральные антикоагулянты активизируются, всасываясь через стенку кишечника. Вот почему они могут влиять на свертывание в этой области. Кроме того, в области всасывания концентрация прямых оральных антикоагулянтов самая высокая, что увеличивает риск кровотечения. С другой стороны, варфарину необходимо достичь печени, чтобы остановить активацию свертывающих факторов витамином К. Это означает, что варфарин не оказывает местного антикоагулянтного эффекта, так как он всасывается через кишечную стенку, не проявляя свою активность, и, следовательно, с меньшей вероятностью вызывает локальные кровотечения. В теории, если бы удалось распределить область всасывания прямых оральных антикоагулянтов и уменьшить их локальную концентрацию, то возможно было бы снизить риск желудочно-кишечных кровотечений; но, конечно, это только домыслы. А сейчас просто стоит помнить о том, что большинство прямых оральных антикоагулянтов связаны с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений.
Финальный факт, позволяющий увидеть актуальную частоту всех геморрагических осложнений. В целом, частота больших кровотечений колебалась от 2,1% до 3,6% в год. У варфарина она находилась на более высоком конце диапазона. Для внутричерепных кровоизлияний показатели колебались от 0,3% до 0,9%, а для больших желудочно-кишечных кровотечений от 0,8% до 2%, причем прямые оральные антикоагулянты находились на более высоком уровне. Все эти цифры совсем небольшие: это подчеркивает, что частота осложнений в виде кровотечений не 20% или 30%. Таким образом, риск кровотечения реален, но не массивен, и это необходимо четко объяснять всем пациентам.
Тем не менее, печальная реальность заключается в том, что когда удается предотвратить инсульт – ни врачи, ни пациенты не «видят» этого. В то время, когда происходят кровотечения – это видно наглядно. Авторы надеятся, что эта статья и таблица станут полезным способом соотнести риск кровотечений с терапевтической тактикой.
Абстракт
Прямые оральные антикоагулянты быстро вошли в клиническую практику в Соединенных Штатах с момента утверждения дабигатрана в 2010 году. К 2014 году применение прямых оральных антикоагулянтов было аналогично применению варфарина среди пациентов с фибрилляцией предсердий в США [1]. Четыре прямых оральных антикоагулянта утверждены в Соединенных Штатах: ингибитор тромбина дабигатран и ингибиторы Xa фактора ривароксабан, апиксабан и эндоксабан. Все четыре препарата предназначены для снижения частоты инсульта/системной эмболии при неклапанной фибрилляции предсердий (эндоксабан только при клиренсе креатинина ≤95 мл/мин) и лечения глубокого венозного тромбоза и легочной эмболии. Дабигатран, ривароксабан и апиксабан также были одобрены для вторичной профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА и профилактики тромбоза глубоких вен после эндопротезирования.
1. Clinical Gastroenterology and Hepatology. Bleeding With Direct Oral Anticoagulants: The Gastrointestinal Tract and Beyond. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2017 Nov 01;15(11)1665-1667, LE Laine
