Американская ассоциация сердца (AHA) опубликовала новое научное положение по лечению фульминантного миокардита (ФМ), сосредоточив внимание на своевременной диагностике и терапии этого редкого, но потенциально смертельного заболевания.
Фульминантный миокардит – это тяжелое, быстро прогрессирующее воспаление сердца, часто вызванное вирусной инфекцией, возникает внезапно и связано с высоким риском смерти от кардиогенного шока, аритмий и полиорганной недостаточности.
"Это первое научное положение по этой теме", - сказал Лесли Купер, доктор медицинских наук, заместитель председателя группы по научным положениям AHA. "Его основной посыл заключается в том, чтобы врачи скорой помощи и стационара распознали кардиогенный шок на ранней стадии и направили пациентов к узким специалистам или в центры, которые имеют возможность использовать механическую поддержку кровообращения или выполнить трансплантацию", - сказал он.
Научное положение было опубликовано 6 января в журнале Circulation. В этой статье мы приведем основные разделы.
Полностью поддается лечению
Авторы определяют ФМ как "внезапное и тяжелое воспаление миокарда, приводящее к некрозу миоцитов, отеку и кардиогенному шоку".
"ФМ чаще поражает молодых, средний возраст составляет около 40 лет, вызывается вирусом, и, хотя ФМ является одной из наименее распространенных причин миокардита, но является чрезвычайно важным, потому что имеет тяжелое течение". Тем не менее, добавил он, "это заболевание полностью излечимо".
Состояния, которые могут привести к ФМ, включают лимфоцитарный миокардит (который может быть вызван воспалительной кардиомиопатией, связанной с аутоиммунными, токсическими или инфекционными причинами) и гигантоклеточный миокардит. Кроме того, миокардит может быть вызван острым некротизирующим эозинофильным миокардитом, обычно связанным с определенными лекарственными средствами (такими как адалимумаб, амоксициллин, карбамазепин, клозапин, спиронолактон и тетрациклин). Авторы отмечают, что к этому списку можно отнести и некоторые новые методы лечения рака. "Важно помнить, что миллионы людей получают эти препараты, и осознавать, что они могут вызвать ФМ", - подчеркнул Купер.
Высокая настороженность
Хотя исторически ФМ диагностировался методом исключения или на аутопсии, современные диагностические технологии позволяют выявлять его на ранней стадии, когда пациент еще жив и может получить эффективную терапию, а современные технологии сделали доступным целый ряд инструментов для лечения этого состояния.
Клинические признаки варьируют в широких пределах. Общее состояние может быть связано или не связано с системными проявлениями инфекции или системным воспалением.
Авторы перечисляют такие симптомы как одышка, боль в груди, нарушение ритма и проводимости сердца, а также быстро развивающийся кардиогенный или смешанный (кардиогенный и распределительный) шок.
Красные флаги, предполагающие наличие ФМ включают в себя:
- Наличие "явных сердечно-сосудистых заболеваний", таких как острый коронарный синдром или острая сердечная недостаточность de novo у молодого пациента
- Наличие в анамнезе признаков или симптомов недавней вирусной инфекции мочевыводящих путей или энтеровирусной инфекции, сопровождающейся сердечно-сосудистыми симптомами у молодых пациентов без типичных сердечно-сосудистых факторов риска
- Наличие шока, электрической нестабильности или быстро развивающихся нарушений проводимости
- Правосторонняя сердечная недостаточность
- Нарушение кровообращения
Авторы отмечают, что на ранних этапах может быть сложно отличить сепсис и кардиогенный шок, вызванные миокардитом у пациентов с лихорадкой, но подчеркивают, что "высокая настороженность оправдана".
Гемодинамически стабильным пациентам с подозрением на ранний ФМ необходимо провести несколько исследований:
- ЭКГ
- Рентген грудной клетки
- Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
- Базовый биохимический анализ крови, включая функциональные пробы печени
- Натрийуретический пептид
- Газы артериальной или венозной крови
- Посев крови (у пациентов с лихорадкой)
- Сердечный тропонин
Также могут проводиться эхокардиография, МРТ сердца, в том числе с контрастированием.
Лечение
ФМ с кардиогенным шоком или при остановке сердца следует лечить по соответствующим рекомендациям.
Учреждения, не располагающие передовыми возможностями по лечению ФМ и не обладающие экспертными знаниями по ведению миокардитов, должны рассмотреть возможность перевода пациентов в специализированный центр, который может обеспечить механическую поддержку кровообращения и трансплантацию.
Рекомендации по первичному лечению ФМ:
- Избегайте внутривенного введения жидкости пациентам с гипотензией, поскольку это может ухудшить симптомы и гемодинамику в случае острой сердечной недостаточности или кардиогенного шока. Было установлено, что вазопрессорная терапия норэпинефрином превосходит дофамин в случае острого инфаркта миокарда, но эффект применения при ФМ неизвестен.
- Используйте раннюю инвазивную стратегию, чтобы исключить нарушение эпикардиального кровообращения и оценить гемодинамику.
- Эндомиокардиальная биопсия может сократить период гипоперфузии органов и головного мозга и уменьшить время до специфической диагностики причины ФМ, необходимой для специфического лечения.
В положении подробно описывается тактика по проведению и оценке биопсии.
В идеале лечение должна проводить мультидисциплинарная команда.
Гемодинамическая поддержка необходима для стабилизации, а дыхательная поддержка часто необходима для поддержания адекватной перфузии тканей и органов. Для этого могут потребоваться механические устройства поддержки кровообращения или экстракорпоральное жизнеобеспечение. Могут использоваться и чрескожно имплантируемые бивентрикулярные устройства.
Ссылка на положение: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000745
Ссылка на обзор: https://www.medscape.com/viewarticle/923721#vp_1
