Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной причиной смерти по всему спектру хронического заболевания почек (ХЗП), включая ХЗП, не требующий диализа, и для пациентов, нуждающихся в диализе или трансплантации почки. Существует большая распространенность «обычных» сердечно-сосудистых факторов риска у пациентов с ХБП, таких как гипертония, дислипидемия, сахарный диабет, курение, низкая физическая активность / ожирение и предшествующие сердечно-сосудистые заболевания. Многие факторы риска способствуют возникновению и патогенезу ХЗП или являются общими факторами риска развития ХЗП. Кроме того, есть факторы ускоренного ССЗ, специфичные для ХЗП или преувеличенные. Примеры включают гипертрофию левого желудочка (LVH), сдвиг жидкости и электролита, протеинурию, функциональный дефицит витамина D, гиперфосфатемию, хроническое воспаление, сосудистую жесткость и / или сосудистую кальцификацию. Существует несколько других предполагаемых механизмов ускоренного сердечно-сосудистого заболевания у пациентов с ХЗП, выявленных фенотипированием с использованием современной визуализации, физиологических исследований и молекулярной биологии, хотя они еще не переведены на клиническую практику.
Индивидуальное снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХЗП.
Чтобы иметь максимальную приемлемость, стратегии снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний должны быть адаптированы к индивидууму. Вмешательства, направленные на снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний, должны быть специфическими для стадии ХЗП или метода заместительной терапии почечной недостаточности. База доказательств для многих вмешательств варьируется в зависимости от стадии ХЗП. Не все вмешательства имеют сильную базу доказательств, либо из-за проблем, связанных с проведением крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) вмешательств в образ жизни, либо из-за отсутствия конкретных РКИ у пациентов с ХЗП. Нефармакологические вмешательства могут включать в себя такие факторы, как курение, ожирение, потребление соли и физическая активность. РКИ информируют об оптимальной практике для лечения дислипидемии и артериального давления (ХП) в ХЗП для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Оптимальное лечение дислипидемии в ХЗП.
Преимущества снижения уровня холестерина, липопротеинов низкой плотности (LDL) с ингибиторами HMG-CoA-редуктазы (статины) устанавливаются у пациентов без почечной дисфункции. Их безопасность и эффективность в качестве вторичной и первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с высоким риском были установлены в крупных РКИ. Подавляющий характер и масштабы преимуществ в группах высокого риска обобщены в метаанализах, полученных в ходе сотрудничества с Triallists по лечению холестеринемии.
Рассмотрение исследования сердечной и почечной недостаточности (SHARP) ясно продемонстрировало преимущество снижения холестерина ЛПНП с помощью симвастатина / эзетимиба по сравнению с плацебо в качестве первичной профилактики атеросклеротических сосудистых событий у пациентов с ХЗП, не требующих диализа. Напротив, два больших РКИ у пациентов с диализом 4D и AURORA не продемонстрировали очевидной пользы от терапии статинами (аторвастатин в 4D, розувастатин в AURORA) у пациентов с диализом.
Исследование ALERT о снижении липидов с флувастатином для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний события у реципиентов почечной трансплантации показали, что терапия статинами была связана с уменьшением нефатального инфаркта миокарда и сердечной смерти.
Общий вес этих исследований у пациентов с разной степенью ХЗП привел к метаанализу, изучающему эффект снижения липидов со статинами и / или снижение холестерина ЛПНП. Самый полный из этих метаанализов из 28 исследований у пациентов с различной степенью почечной недостаточности дает общее сообщение о том, что снижение холестерина ЛПНП оказывает благотворное влияние на предотвращение крупных атеросклеротических сосудистых событий у пациентов с ХЗП, не требующих диализа (в том числе почечные трансплантаты). По мере снижения скорости клубочковой фильтрации снижается тенденция к уменьшению относительного снижения риска для крупных коронарных событий и инсультов. По-видимому, мало пользы от начала снижения липидов у пациентов после начала диализного лечения.
Ориентация артериального давления для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Оставляя в стороне, что лечение гипертонии является терапевтической целью снижения риска развития ХЗП, хорошо известно, что гипертензия является основным изменяемым фактором риска для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. До недавнего времени большинство рекомендаций, в том числе «Болезнь почек: улучшение глобальных результатов в 2012 году», были направлены на достижение целевого систолического АД <140 мм рт. Ст. И <130 мм рт.ст. с преимущественным использованием ингибирования ренин-ангиотензиновой системы в присутствии значительной протеинурии. Однако недавние убедительные данные от 2646 пациентов, недиализирующих ХЗП, в исследовании систолического артериального давления (SPRINT) свидетельствуют о том, что существует дополнительная выгода при снижении систолического АД до <120 мм рт.ст. по сравнению с 140 мм рт.ст. Несмотря на то, что это было большое испытание, общая разница в числе пациентов, переживших эффект между группами вмешательства, была небольшой, при этом в группе интенсивного АД было больше неблагоприятных эффектов. Дальнейшие исследования были бы полезными для того, чтобы сообщить, нацеливается ли таргетинг на это более низкое АД, на больший риск сердечно-сосудистых заболеваний в ХЗП без избытка побочных эффектов, таких как падение или острая почечная недостаточность.
У пациентов с диализом определение оптимального ВР является сложным. Несмотря на очевидные эпидемиологические данные о том, что экстремальные значения АД связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, менее очевидно, что снижение АД с какой-либо конкретной стратегией, например, лечение или изменение режимов ультрафильтрации, связано с последовательной окончательной выгодой. Интересно, что метаанализ испытаний антигипертензивной терапии у пациентов с диализом показал пользу от вмешательства, хотя следует отметить, что многие пациенты в этом анализе фактически не имели гипертонии как таковой.
Натрий и риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Данные об ассоциации между потреблением соли (или натрия) и сердечно-сосудистым риском противоречивы. Недавние данные свидетельствуют о том, что у пациентов с гипертонией экскреция> 7 г / день натрия, как маркер потребления соли, связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Экскреция <3 г / день также была связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. CKD-популяции склонны к гипертонии и задержке жидкости, и эти данные свидетельствуют о том, что у многих пациентов с ХЗП сокращение потребления натрия, вероятно, будет полезно для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно в условиях большинства западных диет, где потребление натрия является высоким.
Будущее управления рисками сердечно-сосудистых заболеваний ХЗП.
В настоящее время в клинических испытаниях тестируются несколько стратегий лечения, которые могут иметь определенные преимущества у пациента с ХЗП. Дальнейшее уточнение алгоритмов, касающихся CKD-минеральной костной болезни, необходимо после исследования EVOLVE с цинакальцем и различных недавно опубликованных исследований с аналогами витамина D. Текущие испытания включают добавление витамина K, которое может уменьшить кальцификацию сосудов (NCT01742273) и антагонизм минерально-кортикоидных рецепторов, что может привести к гибели ЖКТ и неатеросклеротической смерти от ССЗ (NCT01848639).
