Основные моменты
В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном во Франции, сравнивалось энтеральное и парентеральное питание (начатое в течение первых 24 часов после поступления) у больных с шоком, требующих механической вентиляции легких и вазопрессорной поддержки в условиях отделения реанимации. Различий между группой энтерального (n = 1202) и парентерального питания (n = 1208) в показателе 28-дневной смертности (37% против 35%; р=0,33) и 90-дневной смертности (45% против 43%; р = 0,28) не было. По сравнению с группой парентерального питания, в группе энтерального питания были значительно более высокие показатели желудочно-кишечных осложнений, в том числе рвота (34% против 24%), диарея (36% против 33%), ишемия кишечника (2% против <1%), острая псевдообструкция толстого кишечника (1% против <1%) и более высокая частота гипогликемии (2% против 1%).
У тяжелобольных пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких и вазопрессорной поддержке, нет никакой разницы между ранним энтеральным и парентеральным питанием в 28-дневной смертности, но, как и ожидалось, энтеральное питание связано с более высоким риском нежелательных явлений в отношении желудочно-кишечного тракта.
ВВЕДЕНИЕ
Вопрос влияния способа раннего питания на исходы пациентов в критически тяжелом состоянии является спорным. Авторы исследования предположили, что лучшие исходы характерны для первичного раннего энтерального питания, чем для первичного раннего парентерального питания.
МЕТОДЫ
В это рандомизированное контролируемое многоцентровое открытое исследование с участием параллельных групп (NUTRIREA-2), выполненное в 44 отделениях интенсивной терапии (ОИТ) во Франции, включались взрослые (18 лет и старше), получающие инвазивную механическую вентиляцию легких и вазопрессорную поддержку по поводу шока. Участники были рандомизированы (1:1) в группу парентерального или энтерального питания, обе группы получали нормокалорийное питание (20-25 ккал/кг в сутки) в течение 24 часов после интубации. Рандомизация была стратифицирована по центрам с помощью перемешивания блоков ОИТ разных размеров. Учитывая, что путь питания не может быть маскирован, ослепление врачей и медсестер было невозможно. Пациенты, получающие парентеральное питание, могли переводиться на энтеральное питание не ранее, чем через 72 ч в случае разрешения шока (отсутствие вазопрессороной поддержки в течение 24 часов подряд и при уровне артериального лактата <2 ммоль/л). Первичной конечной точкой была смертность на 28-е сутки после рандомизации в группу. Исследование зарегистрировано в ClinicalTrials.gov, номер NCT01802099.
РЕЗУЛЬТАТЫ
После второго промежуточного анализа Независимый совет по безопасности и мониторингу данных счел, что завершение включения пациентов вряд ли существенно изменит результаты исследования, и рекомендовал прекратить набор пациентов. В период с 22 марта 2013 г. по 30 июня 2015 г. было зарегистрировано и случайным образом распределено 2410 пациентов; 1202 – в группу энтерального питания и 1208 – в группу парентерального питания. К 28 дню умерло 443 (37%) из 1202 пациентов в группе энтерального питания и 422 (35%) из 1208 пациентов в группе парентерального питания (абсолютная разница 2,0%; [95% ДИ -1,9-5,8]; p=0,33). Кумулятивная доля пациентов с ИВЛ-ассоциированными инфекциями не отличалась между группой энтерального (173 [14%]) и парентерального питания (194 [16%]; отношение рисков [ОР] 0,89 [95% ДИ 0,72-1,09]; р=0,25). По сравнению с группой парентерального питания, в группе энтерального питания имели место более высокие совокупные показатели у пациентов с рвотой (406 [34%] против 246 [20%]; ОР 1,89 [1,62-2,20]; р<0,0001), диареей (432 [36%] против 393 [33%]; 1,20 [1,05-1,37]; р=0,009), ишемией кишечника (19 [2%] против 5 [<1%]; 3,84 [1,43-10,3]; р=0,007), а также острой псевдообструкцией толстого кишечника (11 [1%] против 3 [<1%]; 3,7 [1,03-13,2; р=0,04).
ВЫВОДЫ
У взрослых в критическом состоянии с шоком раннее изокалорическое энтеральное питание не снижало смертность или риск вторичных инфекций, а ассоциировалось с большим риском осложнений, связанных с желудочно-кишечным трактом, по сравнению с ранним изокалорическим парентеральным питанием.
