Повышенный риск венозной тромбоэмболии представляет собой серьезную проблему для тяжелобольных пациентов с COVID-19 [4,10]. По данным исследователей диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром) наблюдалось у 71,4% пациентов, умерших от тяжелой формы COVID-19. У пациентов с ДВС-синдромом наблюдался повышенный уровень D-димера и фибриногена, низкий уровень антитромбина и застойные явления в легких с микроваскулярным тромбозом и окклюзией. В свою очередь отложение фибрина в легочном микроциркуляторном русле способствует развитию острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС) [9]. Воспаление в эндотелиальных клетках легких может привести к образованию микротромбов и способствовать высокой частоте тромботических осложнений, таких как тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии и тромботические артериальные осложнения (например, ишемия конечностей, ишемический инсульт, инфаркт миокарда) [4].
Клиническими характеристиками гиперкоагуляции у пациентов с коронавирусной инфекцией были: повышенный уровень С-реактивного белка, нормальное или повышенное количество тромбоцитов, нормальные показатели протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени, повышенный уровень фибриногена и резко повышенный уровень D-димера. Фактор VIII и фактор фон Виллебранда были увеличены. Антитромбин был незначительно снижен [6].
В Италии антитромбоцитарная терапия, включающая ацетилсалициловую кислоту, Клопидогрель, Тирофибан и Фондапаринукс, показала свою эффективность в уменьшении гипоксемии и успешном прекращении ИВЛ у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, двусторонними легочными инфильтратами и D-димером, превышающим верхний предел в 3 раза. [8]
Согласно последнему отчету ВОЗ, пациенты с COVID-19 в легкой форме выздоравливают в течение двух недель [11]. В то же время рядом исследователей сообщалось о случаях легкой формы COVID-19, осложнившихся венозной тромбоэмболией в фазе реконвалесценции коронавирусной инфекции, когда симптомы, связанные с острым периодом, уже исчезли. [3]
В этих случаях отмечался повышенный уровень провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин 1B (IL 1B), интерферон-гамма (IFN-γ), индуцибельный белок 10 (IP10), моноцитарный хемоаттрактантный белок 1 (MCP1) и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) [2]. Воспалительный ответ вызывает повреждение эндотелия сосудов, нарушая его «тромбозащитное» состояние. И воспаление, и повреждение эндотелия активируют каскад коагуляции, что приводит к аномалиям свертывания, наблюдаемым у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2.
Кроме того, повреждение эндотелия, вызванное прямой инвазией SARS-CoV-2 в эндотелиальные клетки, расположенные в паренхиме легких, может быть еще одним фактором, способствующим развитию местных тромботических событий. [1]
Серологические тесты у пациентов, инфицированных SARS-CoV-1, были положительными на антикардиолипин IgM и анти-β2-гликопротеин I IgM. [7] Эти антифосфолипидные антитела были также обнаружены у тяжелобольных пациентов с COVID-19, у которых развились множественные церебральные инфаркты, но волчаночный антикоагулянт не был обнаружен ни у одного из пациентов. [12] Но применение Ривароксабана на практике приводило к ложноположительным результатам для волчаночного антикоагулянта. [5]
Таким образом тромбоэмболические заболевания следует учитывать у тяжелобольных пациентов с COVID-19, у которых наблюдается ухудшение гипоксии и гемодинамическая нестабильность. Острая тромбоэмболия легочной артерии является потенциальным осложнением легких случаев COVID-19 и может возникать на поздних стадиях болезни, когда симптомы, связанные с острым заболеванием, уже исчезли. Это вызывает дискуссию о предотвращении тромбоэмболических событий в избранной группе пациентов с легкой формой COVID-19.
Список литературы:
- Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, Krüger N, Herrler T, Erichsen S, et al. SARS-CoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell. 2020; 181:271-80
- Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395:497-506
- Jasinowodolinski D, Filisbino MM, Baldi BG. COVID-19 pneumonia: a risk factor for pulmonary thromboembolism? J Bras Pneumol. 2020;46: e20200168-19
- Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. 2020; 191:145–147
- Merriman E, Kaplan Z, Butler J, Malan E, Gan E, Tran H. Rivaroxaban and false positive lupus anticoagulant testing. Thromb Haemost. 2011; 105:385-6
- Panigada M, Bottino N, Tagliabue P, et al. Hypercoagulability of COVID-19 patients in intensive care unit. A report of thromboelastography findings and other parameters of hemostasis. J Thromb Haemost. 2020;18(7):1738–1742]
- Sun W, Wang BL, Liu BL, Zhao FC, Shi ZC, Guo WS, et al. Osteonecrosis in patients after severe acute respiratory syndrome (SARS): possible role of anticardiolipin antibodies. J Clin Rheumatol. 2010; 16:61-3
- Viecca M, Radovanovic D, Forleo GB, Santus P. Enhanced platelet inhibition treatment improves hypoxemia in patients with severe Covid-19 and hypercoagulability. A case control, proof of concept study. Pharmacol Res. 2020;158: 104950
- Wang J, Hajizadeh N, Moore EE, et al. Tissue plasminogen activator (tPA) treatment for COVID-19 associated acute respiratory distress syndrome (ARDS): a case series. J Thromb Haemost. 2020;18(7):1752–1755.
- Wang T, Chen R, Liu C, et al. Attention should be paid to venous thromboembolism prophylaxis in the management of COVID-19. Lancet Haematol. 2020;7(5):e362–e363.
- World Health Organization. WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19: 24 February 2020. [cited 2020 Aug 12]. Available from: https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---24-february-2020
- Zhang Y, Xiao M, Zhang S, Xia P, Cao W, Jiang W, et al. Coagulopathy and antiphospholipid antibodies in patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020;382: e38