Главные новости гастроэнтерологии 2017: эндоскопическое лечение некротического панкреатита

Одна из самых впечатляющих новостей гастроэнтерологии ушедшего года - рандомизированное исследование голландских авторов¹. Эндоскопическое лечение панкреонекроза последнее десятилетие развивалось очень быстро. Данное исследование показывает, что, хотя эндоскопическое лечение этого состояния не превосходит хирургическое вмешательство, но оно не хуже последнего. Пошаговая эндоскопическая терапия показала превосходство в отношении некоторых вторичных осложнений. Проведение исследования такого масштаба в рандомизированном формате является поистине выдающимся достижением.

В течение более трех с половиной лет в это рандомизированное исследование по изучению пошагового эндоскопического подхода в сравнении со стандартным хирургическим пошаговым подходом в лечении панкреатического или внепанкреатического некроза были скринированы 418 и включены 98 пациентов (51 – эндоскопическая группа и 47 – хирургическая группа). Исследование проводилось в 7 университетских медицинских центрах и 12 стационарах при учебных заведениях, включенных в Голландскую группу по изучению панкреатита. Участники групп эндоскопического и хирургического лечения были рандомизированы в соотношении 1:1. Все врачи и участники были осведомлены о выбранной группе. Лечение проводили региональные эксперты, и процесс был максимально стандартизирован с учетом сложности данной популяции. Первичная конечная точка была составной: серьезные осложнения или смерть в течение 6 месяцев после рандомизации. Вторичные конечные точки включали образование фистулы поджелудочной железы, экзокринную и эндокринную недостаточность поджелудочной железы, формирование билиарной стриктуры, раневые инфекции, общее количество вмешательств, потребность в некрозэктомии, продолжительность пребывания в стационаре и пребывания в реанимации, стоимость на одного пациента и качество жизни.

Группы были аналогичны по тяжести заболевания и сопутствующим патологиям. Не было показано никакой разницы в первичных исходах. Конечные точки описаны в таблице 2 оригинальной статьи.

Пошаговая эндоскопическая тактика продемонстрировала преимущества перед пошаговой хирургической тактикой в виде более низкой частоты свищей поджелудочной железы и продолжительности пребывания в стационаре.

Хотя другие исследования показали превосходство эндоскопического подхода по сравнению с хирургическим, ни одно из них не было выполнено настолько строго в таком большом числе различных центров с участием такой тяжелой популяции. В этом исследовании в группе эндоскопии использовались только пластиковые стенты; неизвестно, были бы результаты другими, если бы использовались металлические стенты. Исследование показывает, что лечение этой сложной группы пациентов является тяжелым, с высокими показателями заболеваемости и смертности. В то время как оба варианта лечения были успешными в первичной выживаемости этих пациентов, это исследование доказывает значимость роли эндоскопического поэтапного подхода в лечении этих сложных пациентов.

Хирурги добились значительного прогресса в тактике у пациентов с инфицированным некрозом в исходе панкреатита. В ближайшие годы дополнительные достижения эндоскопических методов и устройств, вероятно, будут постоянно улучшать минимально инвазивные способы, которые будут предложены нашим пациентам. Можно надеяться, что будущие исследования покажут снижение показателей смертности и осложнений у этих трудных пациентов.

Steven A Edmundowicz MD

1. van Brunschot S, van Grinsven J, van Santvoort HC, et al. Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial [published online November 3, 2017]. Lancet. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32404-2.