Введение
Реципиенты трансплантатов почки находятся в группе высокого риска развития COVID-19 до критического состояния ввиду длительной иммуносупрессии, а также сопутствующих патологий. В Медицинском центре Монтефиор, Нью-Йорк (Montefiore Medical Center) были исследованы 36 таких пациентов с подтвержденным COVID-19, поступившие в период с 16 марта по 1 апреля 2020 года.
Результаты исследования
Среди пациентов 26 человек были мужчинами (72%), средний возраст составил 60 лет (от 32 до 77 лет). 14 человек были темнокожими (39%), 15 человек (42%) – латиноамериканцами. 27 человек (75%) получили почку умершего донора; у 34% была гипертензия, 25 (69%) болели сахарным диабетом, 13 (36%) курили или были бывшими курильщиками, 6 человек (17%) страдали сердечными заболеваниями. 35 пациентов (97%) получали тарколимус, 34 (94%) получали преднизон, 31 (86%) – микофенолата мофетил или микофеноловую кислоту.
Наиболее распространенным начальным симптомом была повышенная температура тела (встречалась у 21 пациента, т.е. 58%) и диарея (встречалась у 8 пациентов [22%]). 8 (22%) пациентов находились в стабильном состоянии и наблюдались амбулаторно, 28 человек (78%) были госпитализированы. У 27 госпитализированных пациентов (96%) рентгенологические данные демонстрировали вирусную пневмонию, 11 человек (39%) были помещены на механическую вентиляцию легких. 6 пациентов (21%) получали заместительную почечную терапию. По прошествии в среднем 21 дня (от 14 до 28 дней), 10 из всех 36 реципиентов (28%) (7 из 11 (64%) пациентов на механической вентиляции легких) умерли. Двое из восьми амбулаторных пациентов скончались дома. Обоим трансплантация была проведена незадолго до инфицирования SARS-CoV-2, и они получали антитимоцитарный иммуноглобулин на протяжении пяти предшествующих недель.
Анализ 28 госпитализированных пациентов свидетельствует о том, что у 22 из них (79%) была лимфопения, у 12 (43%) – тромбоцитопения, у 19 (68%) из них был низкий уровень CD3 клеток, у 20 (71%) – CD4 клеток и у 8 (29%) – низкий уровень содержания CD8 клеток. Анализ воспалительных маркеров показал, что у 10 пациентов (36%) уровень ферритина был выше 900 нг/мл, у 13 (46%) уровень С-реактивного белка был выше 5мг/дл, у 12 (43%) уровень прокальцитонина был выше 0.2 нг/мл, у 16 (57%) уровень д-димера 0.5 мкг/мл.
Несмотря на то, что эффективное лечение COVID-19 в данный момент не разработано, из иммуносупрессивной терапии были исключены антиметаболиты у 24 из 28 госпитализированных пациентов (86%). Кроме того, прием такролимуса был приостановлен у 6 из 28 госпитализированных пациентов (21%). Гидроксихлорохин был назначен 24 из 28 госпитализированных. Апиксабан был назначен пациентам с уровнем д-димера выше 3.0 мкг/мл. Шесть тяжело больных получали CCR5-ингибитор леролинмаб в качестве терапии спасения, и двое получали тоцилизумаб – гуманизированное моноклональное антитело к рецептору ИЛ-6. Уровень ИЛ-6 был серьезно повышен (от 83 пг/мл до 8175 пг/мл) к моменту назначения леролинмаба у 5 пациентов (среди общего числа пациентов с повышенным ИЛ-6), эти показатели значительно снизились после трех дней применения препарата до 37 - 2022 пг/мл. Тем не менее, только один пациент из этой подгруппы (с начальным показанием ИЛ-6 83 пг/мл) остался в стабильном состоянии без интубации.
Выводы
В заключение можно отметить, что у других пациентов Медицинского центра Монтефиоре – реципиентов трансплантатов почки реже наблюдалось повышение температуры в качестве начального симптома, уровень CD3, CD4, CD8 клеток при поступлении у них был ниже, а клиническое улучшение происходило быстрее, чем у популяции с COVID-19. Наличие больных с COVID-19 и крайне низким уровнем CD3, CD4, CD8 клеток косвенно указывает на необходимость снижения доз иммунносупрессивных препаратов, особенно для тех, кто недавно получал антитимоцитарный иммуноглобулин, снижающий количество Т-лимфоцитов. Результаты исследования также показали, что уровень смертности реципиентов почечного трансплантата с COVID-19 очень высок – 28% в течение трех недель с момента начала лечения по сравнению с больными COVID-19 из общей популяции жителей США, которая ориентировочно составляет от 1% до 5%, и популяции людей старше 70 лет – с приблизительными показателями от 8% до 15%.
